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动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是全球范围内最常见的致死疾病之一[1]，其发生发展与血脂异常紧密相连，降低血脂是ASCVD管理过程中的重要环节，其中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是血脂干预的首要靶点[2]。然而，目前ASCVD患者血脂水平长期不达标，血脂管理策略仍需进一步完善，以降低患者心血管事件发生风险。
本期我们有幸邀请到郑州市第七人民医院兑宏志医师为我们分享2例超高危ASCVD患者PCI术后血脂管理达标的案例，并让我们跟随郑州市第七人民医院孙俊华教授对病例的点评，挖掘小干扰RNA在此类超高危ASCVD患者血脂管理中的应用潜力，为ASCVD患者降低心血管事件发生风险提供启示。
郑州市第七人民医院
医学硕士，副主任医师
毕业于第四军医大学，曾至第四军医大学附属西京医院进修冠状动脉介入，取得心血管疾病介入诊疗资格证书，熟练掌握了心内科常见疾病的诊疗及危、重症患者的处理，擅长复杂冠心病介入治疗
兑宏志医师病例分享视频
基本情况
一般资料：患者男性，63岁。
主诉：活动后胸闷2天，再发加重10小时。
简要病史：患者2天前活动后出现胸闷，位于心前区。无胸痛、恶心、呕吐、咳嗽、咳痰等症状，胸闷持续10分钟左右，休息后可自行缓解，未予诊治。10小时前，患者再次出现上述症状，自觉症状较前加重，持续约10分钟左右，就诊于当地医院，查心肌酶、心电图未见明显异常。为求进一步诊疗就诊我院，门诊拟”急性冠脉综合征“收入我科。
个人史：吸烟40余年，平均1包/天；饮酒40余年。
家族史：无特殊。
辅助检查
（1）体格检查：BP 156/96 mmHg，其余无特殊。
（2）实验室检查：血、尿、粪常规，肝肾功能，凝血，电解质，血糖，甲功三项，心肌酶未见异常。
（3）心肌标志物：BNP 445 pg/ml；高敏肌钙蛋白 0.256 ng/ml。
（4）血生化：总胆固醇（TC）4.35 mmol/L，甘油三酯（TG）1.20 mmol/L，LDL-C 3.11 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.88 mmol/L。
（5）心电图：如图所示。
初步诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死（Killip分级 I级），2、冠状动脉粥样硬化性心脏病，3、高血压病（1级，很高危），4、高脂血症。
治疗经过
患者入院第二天上午再次出现胸闷，症状持续不缓解，行心电图出现T波改变，急诊行冠脉造影：LCX近段闭塞（狭窄100%），LAD近中段重度狭窄（狭窄90%），RCA未见明显异常。
发病时心电图：如图所示。
冠脉造影术中：送6F ABU3.5指引导管至左冠口，送Sion导丝至LCX远端，沿导丝依次送2.0*15 mm预扩球囊、3.0*15 mm预扩球囊、3.0*10 mm切割球囊至病变处预处理，后将波科3.5*24 mm、3.5*28 mm药物洗脱支架植入病变处以8 atm扩张，使用3.5*15 mm后扩球囊进行扩张，复查造影支架贴壁良好，未见残余狭窄，前向血流TIMI 3级，LAD择期处理。
术后用药方案：阿司匹林100 mg qd po；替格瑞洛90 mg bid po；瑞舒伐他汀 10 mg qn po；依折麦布10 mg qn po；美托洛尔缓释片47.5 mg qd po；英克司兰1.5 ml 皮下注射每半年一次（注释：首次注射后第三个月注射加强针，之后每6个月注射一次）。
1月后处理LAD复查冠脉造影：送6F ABU3.5指引导管至左冠口，送VT导丝至D1进行保护，送Sion导丝至LAD远端，沿导丝依次送3.0*20 mm预扩球囊、3.0*15 mm切割球囊、3.0*12 mm高压球囊至病变处预处理，后将药物球囊3.5*20 mm至病变处以8 atm扩张60s，复查造影未见夹层，前向血流TIMI 3级。
40天后复查血脂： TC 1.23 mmol/L；TG 0.8 mmol/L；HDL-C 0.79 mmol/L；LDL-C 0.49 mmol/L（40天较基线下降84.2%）。
基本情况
一般资料：患者男性，71岁。
主诉：间断胸闷10余年，再发加重1月。
简要病史：患者10余前无明显诱因出现心前区胸闷症状，无胸痛、恶心、呕吐、咳嗽、咳痰等症状。每次胸闷持续5分钟左右，休息后可自行缓解，上述症状反复发作，未予诊治。1月前上述症状再发，就诊于当地医院，查心电图提示“心肌缺血”。为求进一步诊疗转至我院，门诊拟“1.稳定型心绞痛；2.高血压病3级 很高危”收治入院。
既往史：高血压病史10余年，最高血压180/120 mmHg，平时口服“替米沙坦”治疗，血压控制不祥；否认糖尿病。
个人史：吸烟40余年，平均1包/天；间断饮酒40余年。
家族史：无特殊。
辅助检查
（1）体格检查：BP 146/73 mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心率89次/分，其余无特殊。
（2）实验室检查：血常规，肝肾功能，凝血，电解质，血糖、尿、粪常规，甲功三项，心肌酶，肌钙蛋白未见异常。
（3）血生化：TC 3.69 mmol/L，TG 0.78 mmol/L，LDL-C 2.06 mmol/L，HDL-C 1.21 mmol/L。
初步诊断：1、冠心病 稳定型心绞痛（心功能I级），2、高血压病（3级，很高危），3、高脂血症。
冠脉造影术中：造影示LAD近段狭窄70%，中段80%，D1、D2多处90%，LCX远段90%，RCA中段60%，远段50%。送6F ABU3.5指引导管至左冠口，送Sion导丝至LCX远端，沿导丝依次送2.5*15 mm预扩球囊、2.5*10 mm切割球囊至病变处预处理，后将药物球囊2.5*20 mm至病变处以8 atm扩张，复查造影未见夹层，前向血流TIMI 3级。
术后用药方案：阿司匹林100 mg qd po；氯吡格雷75 mg qd po；阿托伐他汀 20 mg qn po；泮托拉唑40 mg qd po；英克司兰1.5 ml 皮下注射，每半年一次（注释：首次注射后第三个月注射加强针，之后每6个月注射一次）。
1年后复查血脂： TC 1.91 mmol/L；TG 0.98 mmol/L；HDL-C1.34 mmol/L；LDL-C 0.66 mmol/L（1年较基线下降67.9%）。
1年后复查冠脉造影：LAD近段狭窄70%，中段80%，D1、D2多处90%，LCX远段未见明显狭窄，RCA中段60%，远段50%。
专家简介
孙俊华 教授
郑州市第七人民医院
医学硕士，教授，心血管内科主任医师
郑州市心血管病医院心内科八病区主任
中国房颤中心联盟第一届左心耳封堵工作委员会委员
左心耳封堵全球带教专家
获得国家卫健委心律失常介入治疗资质
是国家心律失常射频消融介入培训导师
河南省卒中学会心律失常房颤专业委员会副主任委员
河南省卒中学会心血管专业委员会常务委员
河南省中医药学会心血管分会常务委员
河南省房颤中心联盟常务委员，河南省房颤中心联盟培训专家组副组长
河南省绿色电生理常务委员，河南省中西医结合学会心血管分会常务委员
河南省心电生理及起搏专业委员会委员
河南微循环血栓中西医结合专业委员会常务委员
河南省康复医学会心血管病康复分会常务委员
曾在北京国家心脏中心北京阜外医院学习复杂心律失常介入治疗
从事心血管疾病诊疗三十余年，擅长心血管内科常见病、多发病及疑难杂症的诊断及治疗，独立行冠状动脉造影及冠脉支架植入术、复杂心律失常射频消融术、人工心脏起搏器植入术、左心耳的封堵治疗有丰富临床经验
专业方向为复杂心律失常如房速、房扑、房颤、室早、室速的射频消融治疗
发表国家级、省级及核心学术论文余篇，出版专著部获市科技进步二等奖项
两则病例均为老年男性患者，具有长期吸烟和饮酒的不良生活习惯，同时伴有高血压等心血管风险因素。两例患者均满足发生过1次严重ASCVD事件，且合并2个高危险因素，均为ASCVD超高危患者。
根据《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）》推荐[3]，对于符合高危标准或者高度怀疑不稳定型心绞痛的NSTE-ACS患者，建议在住院期间采用有创治疗策略(I，A)，建议对具备至少一条极高危标准的患者采取紧急有创治疗策略（I，C）。此外，应格外重视此类超高危ASCVD患者的血脂管理，降脂目标应设定在＜1.4mmol/L，且较基线降幅＞50%[1]。
病例一中的患者在活动后出现胸闷，症状在休息后缓解，但后来症状加重并持续，最终诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死。患者接受了冠脉造影和支架植入手术，术后采用了包括阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀等在内的药物治疗方案，并特别提到了英克司兰的使用，以强化降脂效果。
病例二中的患者有长期胸闷病史，诊断为稳定型心绞痛和高血压病。患者在接受了冠脉造影后，选择了药物球囊扩张治疗，并同样采用了包括阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等在内的药物治疗方案，其中也包括了英克司兰。
英克司兰是一种用于降低胆固醇水平的创新药物，它是全球首个利用RNA干扰技术的siRNA降胆固醇药物，通过特异性地降低肝脏中PCSK9蛋白的合成，从而增加LDL受体的数量，降低血液中的LDL-C水平[4-6]。英克司兰的给药方式非常便捷，患者每年只需接受两次皮下注射*（注释：首次注射后第三个月注射加强针，之后每6个月注射一次），即可实现长达半年的疗效，这大大提高了患者的用药依从性[7]。此外，大量临床研究的结果也表明英克司兰能够显著提升LDL-C的长期达标率，并展现出良好的长期安全性和耐受性[8-9]。
在此次分享的两个病例中，英克司兰的使用都显示了其在强化降脂治疗中的作用，尤其是在他汀类药物和胆固醇吸收抑制剂治疗后，LDL-C水平仍然较高的患者。在案例中，英克司兰使得患者的血脂水平显著降低。相信随着临床应用的增加，英克司兰将惠及更多ASCVD患者，助力长期血脂管理。
参考文献：
1. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南（2023年）[J].中华心血管病杂志,2023,51(3): 221-255.
2. Ray KK, et al. N Engl J Med. 2017 Apr 13;376(15):1430-1440.
3. 《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）》.
4. Raal FJ, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1520-1530.
5. Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2021; 77(9): 1182-1193.
6. GWICC_poster GW34-e0796.
7. Nihar Desai. The Adherence and LDL-C Lowering Effect of Inclisiran Among Patients Who Received Treatment at Outpatient Clinics. AHA 2023.
8. R Scott Wright.ORION-8:Long-term efficacy and safety of twice-yearly inclisiran in high cardiovascular risk patients.Presented at Late-Breaking Science Session“Late-breaking science on pharmacology”.28 August,ESC Congress 2023.
9. Leavio. Core data sheet. Novartis Pharma AG; 2022.
审批码LEQ0032416-76205，有效期为2024-10-17至2025-10-16，资料过期，视同作废
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