200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
15岁高中生，发热、咳嗽、气促，迅速进展为严重的呼吸衰竭。起病初期白细胞和淋巴细胞水平低，胸部CT以双肺多发渗出为主，且多发空洞形成。病原体是什么？患者后期一度发生气胸、脓胸及血胸，病情凶险，如何才能使其转危为安。且看本期大查房回顾。
外院诊疗经过
一般情况
患者，男，15岁，身高173 cm，体重50 kg，理想体重（PBW）69 kg，高一寄宿。主诉咳嗽、发热伴气促10 d。2019年1月26日带气管插管转入我科。
既往史及个人史
半年前曾患甲沟炎，已治愈；无吸烟、嗜酒史；个人史、家族史无特殊；婚育史及家族史无特殊。
现病史
10 d前（1月16日）咳嗽、发热，热峰38.5℃，伴乏力。2 d后高热（39.5℃），活动后气促，就诊于当地医院门诊。1月18日血常规：白细胞（WBC） 4.02×109/L，中性粒细胞（NEU） 0.66×109/L，淋巴细胞（LYM） 1.1×109/L，血小板（PLT） 192×109/L，血红蛋白（Hb） 142 g/L，考虑“上呼吸道感染”；予奥司他韦75 mg bid、对乙酰氨基酚治疗。当天下午咳中量血性痰，伴气促加重，复查血常规：WBC 1.02×109/L，NEU 0.66×109/L，LYM 0.22×109/L，PLT 142×109/L，Hb 140 g/L。胸部CT提示双肺多发渗出性病变（图1），诊断为重症社区获得性肺炎（SCAP）。
图1 患者胸部CT（2019-01-18，发病2 d）
讨论一：病原学如何考虑？ |
专家讨论
王瑞兰教授：
该患者目前归纳有几个特点：①急性期；②以上呼吸道感染为表现；③高热；④初始WBC不高，但很快出现WBC和LYM抑制表现；⑤两肺散在多发病灶。诊断方面考虑病毒感染导致的重症肺炎。另外，患者有咳血痰症状，病情进展快速，结合其影像学表现，还可以考虑金葡菌感染所导致的SCAP。另外，该患者为寄宿的学生，不知是否有经常熬夜或去网吧等场所的情况，所以也不能排除是高致病性的铜绿假单胞菌感染导致的肺炎。根据现有的这些资料，我个人首先会考虑MRSA感染，另外不排除高致病性的铜绿假单胞菌感染。
李琦教授：
根据目前的情况可能存在以下诊断：①病毒性肺炎；②葡萄球菌肺炎，如杀白细胞毒素相关葡萄球菌肺炎；③过敏性肺炎和血管炎。另外，影像学除了高密度表现外，磨玻璃样变可能是积血所致。
董丽霞教授：
患者很年轻，既往体健，社区发病，有咳嗽、发热、呼吸困难等症状，听诊右肺呼吸音弱，双肺闻及吸气相湿啰音。影像学表现为双肺弥漫性病变，患者WBC初期不高，之后下降。半年前曾患甲沟炎，最初可能对金葡菌感染的推断有所帮助，但由于病程长，二者之间是否有连带关系仍不确定。结合其影像学特点，并不能完全支持金葡菌感染。患者初期的发病过程和临床表现支持病毒性肺炎的诊断，但从其影像学分析，并不能用单纯的病毒性肺炎进行解释。患者仅仅是病原学方面的鉴别诊断，还是有其他疾病存在，这有待于后续影像学的演变及其对治疗反应的观察确认。
詹庆元教授：
患者听诊无哮鸣音，初始痰少，之后出现血丝痰（血含量较高）。患者特点是年轻、既往体健、冬天发病，其同学有上呼吸道感染情况，所以首先考虑流感，而且与第一次血常规检查结果也基本吻合。但患者有2个问题难以解释：①进展非常快，2 d开始出现气促；②影像学特点：双肺弥漫性、沿气道分布，似乎有小气道结节样改变。所以考虑为流感合并曲霉感染。严重的流感病毒感染对患者免疫力的打击非常大，易合并曲霉感染，而且会严重抑制患者的血液系统，出现反常性的白细胞降低。但有一点不支持，即病变沿气道分布，一般会闻及干鸣音等。所以流感合并曲霉感染的诊断作为首要考虑。患者病情进展太快，影像学表现也不太符合金葡菌感染。非感染性疾病方面考虑过敏性肺炎、血管炎、肺泡出血。
患者当晚转当地三甲医院ICU，诊断：重症肺炎，ARDS。予经口气管插管呼吸机辅助通气；予美罗培南联合阿奇霉素、奥司他韦抗感染治疗，给予镇静/镇痛/肌松药、俯卧位通气、补液升压，营养支持等。1月23日出现右侧气胸，予胸腔闭式引流。1月20日，鼻咽拭子回报流感病毒A阳性，H7N9核酸阴性。1月26日复查患者胸部CT（图2）。
图2 患者胸部CT（2019-01-26）
陈淮教授（放射科）读片： 1月18日的胸部CT可见患者双肺多发斑片影，且未见明显的解剖结构变化，也未见支气管扩张表现。 影像学特点：①双肺弥漫性病变，其中有实变成分，且每个实变均为小范围（约为2 cm），此种情况多为小叶性肺炎；②双下肺血管纹理增粗，而病灶沿着支气管血管束分布，胸膜下病灶相对较少，两肺上叶胸膜周围可见多处小叶中心性结节，提示患者小气道出现问题，可能是病原体感染小气道，也可能是小气道阻塞。所以可以解释，病变部分来源于气道，而肺外带区域基本无病灶存在，可以排除血源性转移的可能。另外，针对这种影像学变化，还需要排除有无肿瘤（如淋巴瘤）可能。多数淋巴瘤的影像学表现较为随机，不会沿支气管血管束分布，其他肿瘤也很少出现如此弥漫广泛的影像学表现。 诊断方面更倾向于感染，那么究竟是细菌还是病毒？如果从CT中小叶的改变分析，结合患者的发病情况，符合病毒感染表现，但缺乏磨玻璃改变。所以我考虑是在病毒感染基础上合并了细菌感染。 1月26日患者胸部CT可见病变明显进展，肺解剖结构明显破坏，实变中出现大量囊腔样改变，双下肺完全实变，其中有典型的支气管气象。此时可以明确除病毒感染，患者还合并了细菌感染，而弥漫的肺气囊改变提示合并金葡菌感染。患者很快出现气胸，这也是肺气囊极易继发的表现，同时还出现大量皮下气肿、少量胸腔积液。 |
患者血培养及ETA：金黄色葡萄球菌（MRSA），给予万古霉素1 g q12h（谷浓度15 μg/ml），同时给予美罗培南1 g q8h、阿奇霉素0.5 g qd、奥司他韦150 mg q12h治疗。患者仍反复高热，气促，低氧；降钙素原（PCT）＞100 ng/ml，C反应蛋白（CRP）＞200 mg/L。B型脑钠肽体（BNP） 1342 pg/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB） 43.9 U/L，肌钙蛋白1342 ng/ml，肌酐146.1 μmol/L。
1月25日血气分析：pH 7.21，PaO2 83 mmHg，PaCO2 67 mmHg，碱剩余（BE） 2.2 mmol/L（吸入气中的氧浓度分数 0.8），乳酸（Lac） 2.2 mmol/L。
肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT） 25.1 U/L，白蛋白27.4 g/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT） 74.3 U/L，总胆红素（TBIL） 43.3 μmol/L，直接胆红素（DBIL） 26.9 μmol/L。
入我院诊治经过
入院体格检查
T 38℃，P 145次/min，R 23次/min，BP 120～130/60～70 mmHg[NE 0.18 μg/（kg·min）]，镇静镇痛状态[咪达唑仑0. 1mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.05 μg/（kg·min）]，RASS镇静评分-3分。
经口气管插管机械通气：间歇正压通气模式（IPPV）模式[潮气量（VT） 450 ml，吸入气中的氧浓度分数（FiO2 ） 1.0，呼气末正压（PEEP） 7 cmH2O，呼吸频率（RR） 20次/min]；SpO2 90%。
听诊右肺呼吸音弱，双肺闻及吸气相湿啰音。
留置右侧胸管1条，大量气泡逸出。
心率145次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
APACHEⅡ评分30分，SOFA评分13分。
入院辅助检查
血常规：WBC 16.20×109/L，NEU% 95.5%，LYM 0.4×109/L，Hb 77 g/L，PLT 60×109/L。
血生化：肌酐（Cr） 91.00 μmol/L，K+ 4.47 mmol/L，Na+ 152.8 mmol/L。
中心静脉血氧饱和度（ScvO2 ）68.0%，Lac 2.13 mmol/L，PCT 9.55 ng/ml。
凝血功能：血浆凝血酶原时间（PT） 16.4 s，纤维蛋白原（Fib） 2.94 g/L，活化部分凝血酶原时间（APTT） 50.3 s，D二聚体（D-dime） 4188 ng/ml。
病例特点
15岁，男性，急性病程。
发热、咳嗽、气促，迅速进展严重呼吸衰竭。
起病初白细胞低水平，淋巴细胞低水平，胸部影像学以双肺多发渗出为主，多发空洞形成。
流感A（+），外院血培养MRSA。
气胸。
血流动力学不稳定。
凝血功能紊乱。
入院初步诊断
重症肺炎，ARDS（重度），败血症，感染性休克，DIC，MODS（肺、心、肝、血液、肾），右侧脓气胸。
转入ICU
镇静镇痛，呼吸窘迫。
IPPV模式（VT 450 ml，FiO2 1.0，PEEP 7 cmH2O，RR 20次/min）。
NE 0.18 μg/（kg·min）。
血气分析：pH 7.486，PaCO2 50 mmHg，PaO2 80.9 mmHg，HCO3- 33.9 mmol/L，P/F 80.9 mmHg。
入ICU后即刻行VV-ECMO：血流量3.8 L/min，气流量2 L/min，转速2040 r/min，FiO2 100%。
病原学诊断
1月26日痰培养和胸腔积液培养均回报MRSA。
1月28日，咽拭子回报甲型流感病毒H3N2弱阳性。
痰和胸腔积液培养分离株MRSA携带PVL基因扩增结果显示：PVL阳性CA-MRSA。
毛璞教授：患者15岁，病情进展非常快，ICU医生较为警惕，将分离株送到实验室进行检测，我们对该病原体的毒力基因进行了筛查，结果发现其PVL基因为阳性。PVL基因转录后能够形成个亚基，该基因是整合在染色体上的。国内关于PVL的分子流行病学研究也较多，其在金葡菌中的携带率为4%～70%，各医院的数据不同。江苏大学一所医院数据显示PVL在ICU MRSA中的携带率为65.22%，但这些PVL阳性的ICU患者的病情进展与本例患者并不相同，所以单纯PVL阳性的MRSA并不致病，这就提示我们可能要考虑患者之前的流感。查阅文献发现，既往有流感样症状的感染且有PVL阳性的MRSA可以诊断为一种疾病，即坏死性肺炎，结合该患者年轻且无基础疾病，及其发病时间和发病情况，我们重点考虑其为坏死性肺炎。 |
讨论二：此阶段的关键是治疗原发病，那么抗感染治疗策略应如何调整？ |
专家讨论
王瑞兰教授：
该患者病情进展非常快，且已经出现MODS，前期抗感染治疗基本已经覆盖阴性菌、阳性菌和病毒，现阶段已经明确了病原菌，抗感染治疗后患者症状并无明显好转，经过ECMO治疗后病情有所好转，但治疗的关键还是清除病原体，所以是从经验性治疗转向靶向治疗。有几点问题也同大家共同探讨：①该患者肺内MRSA的来源是哪里？病原菌的来源不同也会影响抗生素的选择。②万古霉素能否达到治疗效果？③万古霉素浓度是否足够？不能说患者对目前的治疗无反应，ECMO治疗后病情有所好转，但尚未达到理想效果。需要从以下几方面考虑：①加强肺部引流；②目前的抗感染药物是否覆盖了全部病原菌？患者PCT水平偏高，考虑是否合并阴性菌感染？需要进一步行病原学检查。③追踪病原菌来源。如果为皮肤软组织来源（既往甲沟炎病史），利奈唑胺在肺内或皮肤软组织中的浓度可能会偏高。
李琦教授：
我个人认为目前的抗感染方案不需要调整。感染控制与功能损害之间的关系未必等同。有文献显示，PCT水平的高低难以区分重症感染患者是阴性菌感染还是阳性菌感染。仍需继续积极寻找病原微生物线索。患者胸部CT疑似可见空气新月征，而患者WBC水平低，更像是粒缺伴发热。可以再查一下患者的免疫学指标，考虑是否存在遗传性原发免疫缺陷。
董丽霞教授：
患者的发病过程和临床表现都支持病毒性肺炎的诊断，但其影像学表现非常复杂，金葡菌的来源是需要明确的问题，是流感继发，还是自身免疫缺陷？我更倾向于患者存在其他基础疾病。胸部CT疑似有空气新月征，但是进展太快，而且患者Hb和PLT均下降，考虑感染后是否存在肺出血，需要进一步的检查以确证。
詹庆元教授：
在抗生素选择方面，此类患者如果无明确禁忌，建议优先选择如利奈唑胺这样的药物，如果患者肾功能欠佳，使用万古霉素需要谨慎。患者PLT下降等可能仍与感染有关，所以考虑使用利奈唑胺。但这类患者极易发生肺出血，胸部CT可见其肺实变非常严重，PCT较高。ECMO支持情况下，肺通气过程减少，所以容易发生肺出血。结合我们既往针对金葡菌肺炎患者单用万古霉素治疗后效果不佳的经验，我们对今年收治的几例流感合并MRSA感染患者，给予了万古霉素联合利奈唑胺治疗，整体效果较为满意。该患者仍不能排除真菌感染可能，其淋巴细胞非常低，预防性使用抗真菌药物有一定的必要性。流行病学显示，流感合并曲霉感染的发生率非常高，国外报道约20%，我们的报道约为30%，所以遇到类似患者，一般我们会预防性使用抗真菌药物。建议尽快完善气管镜检查，明确病原学。此外，患者气管插管，而且中间曾经转运过，增加了院感的发生风险，所以我认为应针对院感的流行病学趋势选用抗杆菌的药物。
黄英姿教授：
患者为何流感后合并了CA-MRSA，仍需要追问病史或者进一步检查。另外，需要明确CA-MRSA的来源。如果存在其他部位（如皮肤软组织、血流）感染，万古霉素联合利奈唑胺不失为一种选择方法。如果患者前期引流充分，病原菌筛查也较为明确，无阴性菌，且感染控制较好的情况下，我个人会考虑停用美罗培南等抗阴性菌的药物。
刘学松医生补充：
万古霉素的浓度为15 μg/ml，患者皮肤未见异常，肝脏未发现脓腔。其他感染来源暂无充分依据。该患者的CD4+T细胞较低，且其NK细胞也偏低，所以患者的免疫功能仍存在一些问题。对于这例患者，引流确实非常关键。我们最初给患者做纤支镜时发现其气道内有大量黄脓痰，除了气道引流，每天还需做3次纤支镜。
陈淮教授：
在1月26日的胸部CT上疑似有一个软组织（囊腔？），但我们回顾患者的发病时间，很难解释其是由真菌感染导致。患者1月18日出现肺实变，直至1月26日再次胸部CT检查发现大量囊腔样改变。我个人认为其他囊腔多为气囊，而非空洞。我们看到的这处“囊腔”（1月26日胸部CT右上图）如果用真菌感染来解释，几天时间就形成真菌球，似乎太快了。另外，其与我们平时所见真菌感染的影像学表现也不符合，一般真菌球的新月形不会如此之大，所以我个人认为此处可能是存在一些没有完全坏死的组织。
治疗方案
抗感染：
利奈唑胺600 mg po/iv bid
奥司他韦75 mg po q12h
美罗培南1 g iv q8h
伏立康唑200 mg iv q12h
肺保护通气
加强气道引流
适当镇静镇痛
液体管理
营养支持，调节免疫
虽然PVL阳性MRSA的毒力较强，但其对万古霉素和利奈唑胺大多还是敏感的。对于该患者使用利奈唑胺的疑虑是其血培养也是MRSA，如果是非导管相关的MRSA，利奈唑胺的治疗效果依然较好。
VV-ECMO气胸
呼吸窘迫，R 30次/min，HR 110次/min，BP 132/70 mmHg[NE 0.12 μg/（kg·min）]。ECMO血流量3.75 L/min，转速3040 r/min。左侧肺压缩约70%（图3）。
图3 患者胸部X线片
未完待续
来源：重症肺言 病例汇报 广州医科大学附属第一医院重症医学科 刘学松
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017