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作者：上海市第六人民医院 李连喜
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01
蛋白尿原因
患儿住院后主要有以下几个问题要解决：
首先是蛋白尿的问题。
患儿有比较明确的蛋白尿，首先需要明确病因。为了明确蛋白尿原因，入院后患儿除了进行了肾脏超声的检查以外，还做了肾脏血管超声，结果如下：
肾脏血管超声
我们请了医院肾内科高主任会诊，高主任会诊后认为：患儿蛋白尿功能性可能大，考虑“胡桃夹综合征”，建议先行治疗甲亢，同时观察蛋白尿变化情况，肾内科随访。
胡桃夹综合征
至此，患儿蛋白尿原因基本明确，考虑“胡桃夹综合征”所致。胡桃夹综合征是因左肾静脉在主动脉和肠系膜上动脉近端之间受压而引起的一个综合征。常会导致患儿出现无症状的血尿和蛋白尿，有时可能伴有左侧腰痛不适。胡桃夹综合征一般可以通过多普勒超声评估左肾静脉直径和峰流速来诊断，也可通过CT来辅助诊断。胡桃夹综合征在体型偏瘦的患儿中更容易发生。
结合患儿的临床特点：体形消瘦、尿检有隐血和蛋白尿、肾脏血管超声提示胡桃夹现象存在，患儿蛋白尿的原因基本明确，考虑“胡桃夹综合征”，暂时不需要特殊处理，定期随访观察即可。
02
关节痛原因
第二个要解决的问题就是患儿关节的剧烈疼痛。
根据患儿在服用甲巯咪唑后才出现明显的全身关节疼痛，考虑关节痛可能与服用甲巯咪唑有关。第二，患儿关节疼痛为游走性疼痛。另外，入院后我们也给患儿做了安卡抗体(ANCA)的检测，ANCA阴性。因此，我们初步考虑患儿关节疼痛是由于服用甲巯咪唑引起的“关节炎综合征”所致。
甲巯咪唑引起的关节炎综合征是比较罕见的药物副作用，糖甲大院李医生在这么多年的临床工作中，印象中服用甲巯咪唑出现关节炎综合征的临床病例不到10例，但年龄小的甲亢患者，这个小朋友是第一例。
关节炎综合征主要临床表现为游走性、多发性多关节疼痛，可以累及大、中、小关节，疼痛剧烈时可影响活动。糖甲大院李医生曾经遇到过一例青年男性甲亢患者服用甲巯咪唑后出现严重的关节疼痛，当时疼痛致举手动作都无法完成。
关节炎综合征一般发生在服用甲亢药物后2个月内，大多数在1个月内，而且随着甲亢药物剂量增加，发生率也增加。关节炎综合征在停用甲亢药物后关节疼痛常迅速缓解。部分疼痛严重的患者需要药物治疗，一般可给予非甾体抗炎药缓解关节疼痛，但严重者建议尽早糖皮质激素治疗，前面所述的青年甲亢患者就是用了糖皮质激素后关节疼痛迅速缓解的。
该患儿服用甲巯咪唑一个月内出现多发性、游走性多关节疼痛，ANCA阴性，停药后关节疼痛症状迅速缓解，故患儿关节疼痛考虑甲巯咪唑引起的关节炎综合征所致。
甲巯咪唑所致的关节炎综合征发病机制目前并未彻底阐明，有两个可能的机制:
甲巯咪唑的嘧啶基团可能引起机体DNA结构改变，药物分子中的巯基作为半抗原激活机体的自身免疫反应。
甲巯咪唑可使细胞结合铜离子能力下降，使游离铜离子增多并与甲亢药物结合形成复合物，影响谷胱甘肽代谢，最终导致白介素释放致关节炎症反应。
03
甲亢治疗方案？
目前蛋白尿及全身关节痛的原因已经明确，下一步的主要问题是甲亢治疗方案的选择，是重新小剂量甲巯咪唑治疗？换另外一个甲亢药物丙硫氧嘧啶治疗？还是同位素碘治疗抑或手术治疗？
来源：糖甲大院
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