摘要：

目的　探讨腹膜透析（PD）患者发生腹膜炎的影响因素。

方法　回顾分析2018年1月1日至2020年8月31日在郑州大学第一附属医院规律复查的PD患者的临床资料，根据是否发生腹膜透析相关性腹膜炎（PDAP）将其分为腹膜炎组和对照组，比较2组患者的临床资料，分析PD患者发生腹膜炎的影响因素，绘制受试者工作特征曲线，评估中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、白蛋白等因素对PD患者发生腹膜炎的预测价值；根据腹膜炎组患者的预后情况将其分为治愈组、复发组和退出组，比较3组之间临床指标的差异，分析腹膜炎患者治疗失败的影响因素。

结果　共纳入患者260例，其中腹膜炎组102例，对照组158例，经多因素logistic分析显示：NLR（OR 1.929，95%CI 1.418~2.625）是腹膜透析患者发生腹膜炎的危险因素，血磷（OR 0.462，95%CI 0.336~0.634）、尿酸（OR 0.658，95%CI 0.487~0.890）、白蛋白（OR 0.674，95%CI 0.497~0.913）是保护因素。ROC曲线显示，NLR水平升高是预测腹膜透析患者发生腹膜炎的重要指标（AUC 0.717，P=0.000）。低白蛋白水平是导致患者治疗失败的危险因素。

结论　NLR水平是PD患者发生腹膜炎的危险因素，血磷、尿酸、白蛋白是其保护因素，低白蛋白水平是导致患者治疗失败的危险因素，可为临床上防治PDAP提供思路和依据。

关键词：腹膜透析；腹膜透析相关性腹膜炎；影响因素

终末期肾脏病（ESRD）是慢性肾脏病（CKD）的最后阶段，近年来，腹膜透析（PD）成为我国ESRD患者适宜的替代治疗方式之一，尽管PD技术的进步很大，但腹膜透析相关性腹膜炎（PDAP）仍然是其最常见的并发症，也是患者退出PD的主要原因。本研究回顾性探索PD患者发生PDAP及腹膜炎预后的影响因素，以期改善其预后。

1.1　研究对象　纳入2018年1月1日至2020年8月31日于郑州大学第一附属医院行持续不卧床PD治疗≥3个月并规律复查的患者260例，根据是否发生PDAP将其分为腹膜炎组和对照组，并根据腹膜炎组的预后情况将其分为治愈组和治疗失败组，治疗失败组包括复发组（再发、复发、重现）和退出组（拔管或死亡）。排除标准：（1）年龄＜18岁；（2）资料不完整。具备以下3项中的2项即可诊断PDAP：（1）腹痛、腹透液浑浊，伴或不伴有发热；（2）腹透流出液中白细胞计数＞100×10⁶/L，中性粒细胞比率＞50％；（3）透出液培养出病原微生物。见表1。

1.2　研究内容　收集患者的一般资料以及中性粒细胞与淋巴细胞的比值（NLR）、血小板与淋巴细胞的比值（PLR）等检查结果。比较腹膜炎组和对照组临床指标的差异，分析PD患者发生腹膜炎的影响因素，绘制ROC曲线分析各因素的预测价值；比较治愈组、复发组和退出组3组之间临床指标的差异，分析腹膜炎患者治疗失败的影响因素。

1.3　统计学方法　利用SPSS 21.0进行统计学分析，正态分布的定量资料用x±s表示，非正态分布的定量资料用[M（P25，P75）]表示，组间比较采用独立样本t检验、秩和检验和Kruskal-Wallis检验。定性资料用例数（百分比）表示，组间比较采用χ²检验。采用Logistic回归分析对相关因素进行筛选，并绘制各因素的ROC曲线。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.1　一般资料　本研究纳入腹膜炎患者102例，对照组患者158例。男性153例，女性107例，原发病为慢性肾小球肾炎235例（90.38%），高血压肾损害8例（3.08%），糖尿病肾病9例（3.46%），多囊肾3例（1.15%），其他疾病共5例（1.93%）。

2.2　腹膜炎组及对照组数据比较　白细胞计数、NLR、PLR、白蛋白、血磷、肌酐、尿酸、甲状旁腺素差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。以是否发生腹膜炎为因变量，将上述指标纳入Logistic回归分析，结果显示，NLR（OR 1.929，95%CI 1.418~2.625）是PD患者发生腹膜炎的危险因素，血磷（OR 0.462，95%CI 0.336~0.634）、尿酸（OR 0.658，95%CI 0.487~0.890）、白蛋白（OR 0.674，95%CI 0.497~0.913）是保护因素，将上述4个因素做Pearson相关性分析，结果显示各因素之间无明显相关性。ROC曲线显示，NLR水平升高是预测PD患者发生腹膜炎的重要指标（AUC=0.717，P＜0.001）。

2.3　腹膜炎发生情况　纳入的102例患者共发生170次腹膜炎，病原菌培养阳性结果的为101例次，病原菌培养阴性结果69例次，阳性率为59.41%。革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌感染所占比例分别为62.38%、34.65%、2.97%。

2.4　治愈组、复发组、退出组比较　治愈组中感染革兰阳性菌的比例较另外2组高（P＜0.05）。退出组与治愈组相比，红细胞沉降率高，白蛋白水平较低（P＜0.05），退出组与复发组比较，年龄较大，红细胞沉降率高，白蛋白水平较低（P＜0.05），见表2。将治愈组患者与治疗失败组患者做对比，纳入Logistic回归分析发现，低白蛋白水平是导致患者治疗失败的危险因素（P＜0.05）。

血清白蛋白水平通常用于评估ESRD患者的营养状况，也可反映PD患者的炎症状况及容量状态。有研究表示，低白蛋白血症与PD患者预后不良相关。与基线血清白蛋白水平≥38 g/L的患者相比，白蛋白水平＜38 g/L的患者发生首次腹膜炎的危险比为1.406。Noppakun等发现PD开始前血清白蛋白下降是腹膜炎的独立危险因素，而血清白蛋白升高是保护因素，这与本研究结果一致。

本研究中，白蛋白的最佳截断值为35.95 g/L，我院白蛋白参考值范围为35~55 g/L，因此在临床中出现白蛋白水平低的PD患者时，应警惕腹膜炎的发生。本研究结果还显示，低白蛋白血症是腹膜炎治疗失败的危险因素，这与上述提到的营养状态差、抵抗力低有关。

NLR最初被认为是肿瘤预后的预测指标，并与肿瘤患者的炎症有关。NLR代表了2条互补的免疫途径，不易受各种生理条件（如脱水）的影响，也更易用于临床实践。与单一的中性粒细胞或淋巴细胞相比，NLR更能反映全身炎症状态。一项纳入了739例PD患者的研究证明NLR与PD患者首次出现肺炎之间存在关系。有研究表示，NLR与白蛋白呈负相关，这与炎症状态下蛋白质的合成减少，分解代谢增加以及白蛋白向血管外池的转运有关。本研究发现，NLR水平是PD患者发生腹膜炎的危险因素，推测与上述提到的炎症反应及白蛋白水平下降有关。

高磷血症是PD患者的常见并发症。体外研究发现，高磷血症可促进人主动脉平滑肌细胞分泌多种炎症因子，其可在动脉粥样硬化的发生及发展中起重要作用。在本研究中，血磷预测腹膜炎的最佳截断值为1.78 mmol/L，提示低于1.78 mmol/L的血磷水平时，发生腹膜炎的风险较高。低磷提示患者营养状况下降，蛋白质摄入不足，机体免疫力下降，感染的可能性加大。但该结果仍需进一步扩大样本量进行证实。

ESRD患者常伴有高尿酸血症。尿酸水平的升高一方面可提示机体营养状况良好，同时适当浓度的尿酸可显著提高细胞活力，减少活性氧自由基的产生。另一方面，高尿酸与氧化应激、炎症反应以及肾素-血管紧张素系统的激活有关，也被认为是脑血管疾病（CVD）的独立风险因素，与冠心病、心力衰竭的发生有密切关系。本研究结果示，尿酸水平降低时发生腹膜炎的风险升高，可能与营养不良或蛋白质摄入不足有关，但其AUC为0.640，提示该项结果意义不明确，仍需进一步研究。

综上所述，本研究发现PD患者NLR水平的升高，白蛋白、尿酸、血磷水平的下降都与其营养状况有一定关系，推测改善PD患者的营养状况可预防其腹膜炎的发生并改善腹膜炎的预后，这可为临床防治PDAP提供依据，但该结果的适用性仍需多中心扩大样本量进一步验证。