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影响腹膜透析患者发生腹膜炎的相关因素分析

2024-09-24作者:壹声资讯
非原创

作者:郑州大学第一附属医院肾内科 高丹 余沛 赵子豪 刘东伟 刘章锁 路漫漫 卢利倩 孙小惠


摘要:


目的 探讨腹膜透析(PD)患者发生腹膜炎的影响因素。


方法 回顾分析2018年1月1日至2020年8月31日在郑州大学第一附属医院规律复查的PD患者的临床资料,根据是否发生腹膜透析相关性腹膜炎(PDAP)将其分为腹膜炎组和对照组,比较2组患者的临床资料,分析PD患者发生腹膜炎的影响因素,绘制受试者工作特征曲线,评估中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)、白蛋白等因素对PD患者发生腹膜炎的预测价值;根据腹膜炎组患者的预后情况将其分为治愈组、复发组和退出组,比较3组之间临床指标的差异,分析腹膜炎患者治疗失败的影响因素。


结果 共纳入患者260例,其中腹膜炎组102例,对照组158例,经多因素logistic分析显示:NLR(OR 1.929,95%CI 1.418~2.625)是腹膜透析患者发生腹膜炎的危险因素,血磷(OR 0.462,95%CI 0.336~0.634)、尿酸(OR 0.658,95%CI 0.487~0.890)、白蛋白(OR 0.674,95%CI 0.497~0.913)是保护因素。ROC曲线显示,NLR水平升高是预测腹膜透析患者发生腹膜炎的重要指标(AUC 0.717,P=0.000)。低白蛋白水平是导致患者治疗失败的危险因素。


结论 NLR水平是PD患者发生腹膜炎的危险因素,血磷、尿酸、白蛋白是其保护因素,低白蛋白水平是导致患者治疗失败的危险因素,可为临床上防治PDAP提供思路和依据。


关键词:腹膜透析;腹膜透析相关性腹膜炎;影响因素



终末期肾脏病(ESRD)是慢性肾脏病(CKD)的最后阶段,近年来,腹膜透析(PD)成为我国ESRD患者适宜的替代治疗方式之一,尽管PD技术的进步很大,但腹膜透析相关性腹膜炎(PDAP)仍然是其最常见的并发症,也是患者退出PD的主要原因。本研究回顾性探索PD患者发生PDAP及腹膜炎预后的影响因素,以期改善其预后。


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资料与方法


1.1 研究对象 纳入2018年1月1日至2020年8月31日于郑州大学第一附属医院行持续不卧床PD治疗≥3个月并规律复查的患者260例,根据是否发生PDAP将其分为腹膜炎组和对照组,并根据腹膜炎组的预后情况将其分为治愈组和治疗失败组,治疗失败组包括复发组(再发、复发、重现)和退出组(拔管或死亡)。排除标准:(1)年龄<18岁;(2)资料不完整。具备以下3项中的2项即可诊断PDAP:(1)腹痛、腹透液浑浊,伴或不伴有发热;(2)腹透流出液中白细胞计数>100×106/L,中性粒细胞比率>50%;(3)透出液培养出病原微生物。见表1。


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1.2 研究内容 收集患者的一般资料以及中性粒细胞与淋巴细胞的比值(NLR)、血小板与淋巴细胞的比值(PLR)等检查结果。比较腹膜炎组和对照组临床指标的差异,分析PD患者发生腹膜炎的影响因素,绘制ROC曲线分析各因素的预测价值;比较治愈组、复发组和退出组3组之间临床指标的差异,分析腹膜炎患者治疗失败的影响因素。


1.3 统计学方法 利用SPSS 21.0进行统计学分析,正态分布的定量资料用x±s表示,非正态分布的定量资料用[M(P25,P75)]表示,组间比较采用独立样本t检验、秩和检验和Kruskal-Wallis检验。定性资料用例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析对相关因素进行筛选,并绘制各因素的ROC曲线。P<0.05为差异具有统计学意义。


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结果


2.1 一般资料 本研究纳入腹膜炎患者102例,对照组患者158例。男性153例,女性107例,原发病为慢性肾小球肾炎235例(90.38%),高血压肾损害8例(3.08%),糖尿病肾病9例(3.46%),多囊肾3例(1.15%),其他疾病共5例(1.93%)。


2.2 腹膜炎组及对照组数据比较 白细胞计数、NLR、PLR、白蛋白、血磷、肌酐、尿酸、甲状旁腺素差异有统计学意义(P<0.05),见表1。以是否发生腹膜炎为因变量,将上述指标纳入Logistic回归分析,结果显示,NLR(OR 1.929,95%CI 1.418~2.625)是PD患者发生腹膜炎的危险因素,血磷(OR 0.462,95%CI 0.336~0.634)、尿酸(OR 0.658,95%CI 0.487~0.890)、白蛋白(OR 0.674,95%CI 0.497~0.913)是保护因素,将上述4个因素做Pearson相关性分析,结果显示各因素之间无明显相关性。ROC曲线显示,NLR水平升高是预测PD患者发生腹膜炎的重要指标(AUC=0.717,P<0.001)。


2.3 腹膜炎发生情况 纳入的102例患者共发生170次腹膜炎,病原菌培养阳性结果的为101例次,病原菌培养阴性结果69例次,阳性率为59.41%。革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌感染所占比例分别为62.38%、34.65%、2.97%。


2.4 治愈组、复发组、退出组比较 治愈组中感染革兰阳性菌的比例较另外2组高(P<0.05)。退出组与治愈组相比,红细胞沉降率高,白蛋白水平较低(P<0.05),退出组与复发组比较,年龄较大,红细胞沉降率高,白蛋白水平较低(P<0.05),见表2。将治愈组患者与治疗失败组患者做对比,纳入Logistic回归分析发现,低白蛋白水平是导致患者治疗失败的危险因素(P<0.05)。


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3

讨论


血清白蛋白水平通常用于评估ESRD患者的营养状况,也可反映PD患者的炎症状况及容量状态。有研究表示,低白蛋白血症与PD患者预后不良相关。与基线血清白蛋白水平≥38 g/L的患者相比,白蛋白水平<38 g/L的患者发生首次腹膜炎的危险比为1.406。Noppakun等发现PD开始前血清白蛋白下降是腹膜炎的独立危险因素,而血清白蛋白升高是保护因素,这与本研究结果一致。


本研究中,白蛋白的最佳截断值为35.95 g/L,我院白蛋白参考值范围为35~55 g/L,因此在临床中出现白蛋白水平低的PD患者时,应警惕腹膜炎的发生。本研究结果还显示,低白蛋白血症是腹膜炎治疗失败的危险因素,这与上述提到的营养状态差、抵抗力低有关。


NLR最初被认为是肿瘤预后的预测指标,并与肿瘤患者的炎症有关。NLR代表了2条互补的免疫途径,不易受各种生理条件(如脱水)的影响,也更易用于临床实践。与单一的中性粒细胞或淋巴细胞相比,NLR更能反映全身炎症状态。一项纳入了739例PD患者的研究证明NLR与PD患者首次出现肺炎之间存在关系。有研究表示,NLR与白蛋白呈负相关,这与炎症状态下蛋白质的合成减少,分解代谢增加以及白蛋白向血管外池的转运有关。本研究发现,NLR水平是PD患者发生腹膜炎的危险因素,推测与上述提到的炎症反应及白蛋白水平下降有关。


高磷血症是PD患者的常见并发症。体外研究发现,高磷血症可促进人主动脉平滑肌细胞分泌多种炎症因子,其可在动脉粥样硬化的发生及发展中起重要作用。在本研究中,血磷预测腹膜炎的最佳截断值为1.78 mmol/L,提示低于1.78 mmol/L的血磷水平时,发生腹膜炎的风险较高。低磷提示患者营养状况下降,蛋白质摄入不足,机体免疫力下降,感染的可能性加大。但该结果仍需进一步扩大样本量进行证实。


ESRD患者常伴有高尿酸血症。尿酸水平的升高一方面可提示机体营养状况良好,同时适当浓度的尿酸可显著提高细胞活力,减少活性氧自由基的产生。另一方面,高尿酸与氧化应激、炎症反应以及肾素-血管紧张素系统的激活有关,也被认为是脑血管疾病(CVD)的独立风险因素,与冠心病、心力衰竭的发生有密切关系。本研究结果示,尿酸水平降低时发生腹膜炎的风险升高,可能与营养不良或蛋白质摄入不足有关,但其AUC为0.640,提示该项结果意义不明确,仍需进一步研究。


综上所述,本研究发现PD患者NLR水平的升高,白蛋白、尿酸、血磷水平的下降都与其营养状况有一定关系,推测改善PD患者的营养状况可预防其腹膜炎的发生并改善腹膜炎的预后,这可为临床防治PDAP提供依据,但该结果的适用性仍需多中心扩大样本量进一步验证。


来源:《中国实用内科杂志》2021年第41卷第7期论著栏目

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