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肺移植受体的选择
（一）适应证
肺移植适用于慢性终末期肺疾病，但是因其围手术期具有高风险，因此需要综合评定。2014年更新的总体适应证为：
1.若不进行肺移植手术，2年内有肺部疾病导致死亡的高风险（＞50%）。
2.肺移植术后存活90天的可能性大（＞80%）。
3.肺移植术后5年有足够的肺功能的可能性大（＞80%）。
（二）禁忌证
1.近期恶性肿瘤病史，但是2年无病间隔结合肺部预测复发风险低的患者可考虑肺移植。
2.难以纠正的心、肝、肾等重要脏器功能不全，除非可以进行联合器官移植。
3.未经治疗的冠心病并存在终末器官局部缺血或功能障碍。冠心病不能通过介入治疗或冠脉搭桥手术治疗缓解或伴有严重的左心功能不全是肺移植的绝对禁忌证，但是部分患者经过严格选择后可以考虑心肺联合移植。
4.急性病情不稳定，包括急性败血症、心肌梗死和肝脏衰竭等。
5.不可纠正的出血倾向。
6.高危的慢性感染和/或有耐药性，且肺移植术后可控性差。
7.有活动性结核分枝杆菌感染的证据。
8.显著的胸壁或脊柱畸形者。
9.Ⅱ类或Ⅲ类肥胖（BMI＞35.0kg/m2）。
10.患者的依从性差，不能配合医师治疗或定期随访。
11.未治疗的精神病或心理状况无法配合治疗者。
12.没有家庭支持或社会保障的患者。
13.营养和功能状况差，康复潜力差。
14.近6个月内仍然持续的严重不良嗜好，如对酒精、烟草或麻醉药等依赖。
（三）移植时机的选择
对于终末期肺疾病患者，根据临床、实验室检查、肺功能和心脏超声检查等评估患者的存活，当患者2～3年的生存率＜50%和/或按照NYHA（纽约心脏协会）心功能Ⅲ至Ⅳ级水平者应该考虑进行肺移植评估。
尤其是特发性肺间质纤维化、囊性纤维化或特发性肺动脉高压患者相对于肺气肿或艾森门格综合征患者来说能够耐受等待供体的时间更短，应及早进行肺移植评估。
1.慢性阻塞性肺疾病
（1）肺移植评估标准：①尽管给予最大限度的治疗（包括药物治疗、肺部康复治疗、氧疗），疾病仍在进展；②患者不适合肺减容手术；③BODE指数5～6；④PaCO2＞50mmHg（6.6kPa）和/或PaO2＜60mmHg(8kPa)；⑤FEV1＜25%。
（2）肺移植标准：①BODE指数≥7；②FEV1＜15%～20%；③每年病情加重3次或3次以上；④一次严重的急性呼吸衰竭伴有高碳酸血症；⑤中至重度的肺动脉高压。
2.肺纤维化
（1）肺移植评估标准：①普通型间质性肺炎（UIP）或者纤维化型非特异性间质性肺炎的影像学或病理学诊断依据；②用力肺活量（FVC）＜预计值的80%或者一氧化碳弥散量（DLCO）＜预计值的40%；③呼吸困难或者需要吸氧；④对于其他类型间质性肺疾病，如果经过积极的临床治疗无法有效改善呼吸困难、氧需求和/或肺功能时。
（2）肺移植标准：①FVC在6个月内下降＞10%；②DLCO在6个月内下降＞15%；③6分钟步行试验中氧饱和度下降至88%以下或者步行距离＜250m或者在随访6个月内行走距离下降＞50m；④右心导管检查或者二维超声心动图检查发现肺动脉高压；⑤因为呼吸困难、气胸或者急性发作需住院治疗。
3.肺动脉高压/肺血管疾病
（1）肺移植评估标准：①升级治疗后心功能NYHA Ⅲ或Ⅳ级；②疾病迅速进展；③经过靶向药物治疗临床症状或心功能无改善；④已知或是可疑的肺静脉闭塞症（PVOD）或肺毛细血管瘤（PCH）。
（2）肺移植标准：①包括前列腺素在内的药物联合治疗至少3个月，心功能Ⅲ级或Ⅳ级；②心排血指数（CI）＜2L/（min·m2）；③右心房压（RAP）＞15 mmHg；④6分钟步行试验＜350 m；⑤发生明显咯血、心包积液，或者进行性右心衰竭的迹象（肾脏功能不全、胆红素升高、脑利钠肽升高等）。
器官分配评分
对于已经列入等待名单的患者，每3～6个月必须复查，更新临床资料和肺器官分配评分（LAS），以便患者在必要时能够加快移植步伐。
肺移植评估是一个烦琐的过程，首先要确定移植候选人的疾病诊断和治疗，其次还要确定影响预后的风险因子。患者需做全面的实验室检查、超声心动图、放射学检查和心导管检查，另外，患者还必须做相应年龄段的高发肿瘤筛查。除了呼吸内科、移植科会诊，还需要做精神心理疾病方面的筛查。肺移植术前评估内容详见下表。
肺移植术前评估内容
重症患者向肺移植的过渡
由于肺部疾病本身的进展或者出现的严重并发症，列入移植等待名单的患者经常会出现病情急剧恶化而危及生命的情形，并且由于供体获取时间的不确定性，因此往往需要采取一些能够维持生命的临时措施，如体外膜氧合（ECMO）或无泵肺辅助装置等，以争取时间过渡到肺移植。
来源：帅府园论坛 作者 江苏省无锡市人民医院肺移植科 张稷
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