我们先从一个典型病例开始了解冠状动脉旋磨治疗。患者女性，69岁，冠状动脉旁路移植术后5年，近半年来心绞痛症状复发，复查冠状动脉造影提示至前降支的左侧内乳动脉桥血管通畅，至后降支的大隐静脉桥血管通畅，至回旋支的大隐静脉桥血管自开口处100%闭塞，左主干至回旋支近段95%狭窄（图一）。

考虑左主干及回旋支近段病变为缺血相关血管，决定干预该病变。球囊预扩张时发现球囊不能充分膨胀（图二），图三为放大的球囊影像，使用切割球囊扩张后仍然没有改善，血管内超声提示在回旋支开口处存在大于270度的钙化（图四）。这类病变在临床实践中并不少见，冠状动脉旋磨是处理这类病变的常用手段。

图一                  图二

图三                 图四

近些年,随着介入手术量的逐年增加,介入治疗的适应证逐渐拓展，冠状动脉钙化病变接受介入治疗的比例随之升高。部分冠状动脉钙化病变，尤其是内膜严重钙化病变会导致介入治疗器械无法通过或球囊无法充分扩张病变，图一至图四所示就是这类内膜严重钙化的典型病例。这类钙化病变需要通过冠状动脉内旋磨才能完成介入治疗。冠状动脉内旋磨治疗(Coronary Rotational Atherectomy, RA)是在20世纪80年代初进行研制及开发的一种治疗技术 。1988年Fourrier等完成了首例冠状动脉内旋磨治疗；1993年，冠状动脉内旋磨治疗获得美国食品和药品监督管理局(FDA)批准，此后,冠状动脉旋磨在临床上得到广泛应用，成为冠心病介入治疗的重要治疗手段之一。

冠状动脉内旋磨是利用高速旋转的带有钻石颗粒的旋磨头，将冠状动脉粥样硬化的内膜钙化组织旋磨成细小的微粒，从而将血管内膜的钙化斑块清除（斑块消蚀，debulking）或将连续的钙化斑块离断，最终可以使用球囊将钙化病变充分扩张并置入支架（图五）。通过冠状动脉旋磨技术，临床医生可以对大部分钙化病变进行介入治疗，而且疗效基本等同于普通的冠状动脉病变。

旋磨技术能安全地在冠状动脉内使用是基于其两个重要特点：

首先，橄榄型的、表面带有钻石颗粒的旋磨头会根据“差异切割” 原理选择性地祛除坚硬的、钙化的动脉粥样硬化斑块，而具有弹性的血管组织在高速旋转的旋磨头通过时会自然弹开，即旋磨头不切割有弹性的组织和正常冠脉，使得旋磨头在绝大多数情况下能保证很好的安全性（导致冠状动脉穿孔的可能性并非很大）；

其次，旋磨后产生的颗粒直径小于红细胞，能通过冠状动脉微循环的毛细血管，最终被巨噬细胞吞噬或停留在肺循环内，因此，旋磨治疗中因为斑块的碎片、颗粒引起微循环障碍甚至无复流的情况虽然有一定的发生率，但总体在可以接受的范围之内。

历史上，旋磨作为冠状动脉介入治疗中的一项重要技术,经历过一个先热—后冷—再热的过程。在支架普遍应用于介入治疗前的时代，旋磨是不可替代的斑块消蚀技术,可减少术后斑块的弹性回缩，降低单纯球囊扩张以后的再狭窄发生率，临床应用日益增多；但当金属裸支架普遍用于冠状动脉介入治疗后，旋磨技术无法解决术后支架内再狭窄发生率较高的问题，而且单纯旋磨治疗的疗效也不如金属裸支架置入，旋磨治疗也一度被忽视，该时期国内只有很少的医院开展了旋磨治疗；

近十几年来，随着药物支架的普遍使用，介入治疗的适应证不断拓展，为了治疗更加复杂的病变,旋磨技术的应用再度出现了快速增长的趋势。旋磨技术被重新定义为斑块修饰(plaque modification)技术，强调通过旋磨头打磨钙化斑块之后形成新的通道，一方面，旋磨开通的管腔方便后续治疗器械通过；另一方面，旋磨能有效修饰钙化病变、改变钙化斑块的顺应性,有利于支架的充分膨胀和贴壁，改善接受药物支架置入患者的远期预后。

图五 旋磨头在冠状动脉内旋磨钙化病变

当然，旋磨技术并非万能，以下情况是公认的旋磨治疗的禁忌证：

（1）旋磨导丝无法通过的病变；

（2）明显富含血栓的病变；

（3）静脉桥血管病变；

（4）大于90度的成角病变；

（5）严重螺旋形夹层形成病变。

还有一些病变，旋磨治疗有效，但风险显著高于普通病变，被称为相对禁忌证（在特殊情况下可以考虑治疗）：

（1）无保护左主干病变；

（2）冠脉开口病变；

（3）严重左心功能不全（左心室射血分数＜30％）；

（4）弥漫病变(病变长度≥25 mm)；

（5）成角病变；

（6）慢性完全闭塞病变；

（7）球囊预扩后出现夹层的病变；

（8）支架置入后因膨胀不良需要即刻旋磨。

对于这些病变,需要有丰富经验的术者并在有心外科支持的情况下进行旋磨治疗。

血管内超声对确定旋磨治疗适应证及指导旋磨治疗具有非常重要的作用。血管内超声影像可以将冠状动脉钙化病变分为内膜、中膜、外膜或混合性钙化(或者称为表浅、深层和混合性钙化病变)。单纯的中膜及外膜钙化大多对介入治疗的影响不大,可按常规操作,一般无需旋磨治疗。严重的内膜钙化直接影响器械的通过。

一般认为,血管内超声发现360度环形钙化或钙化病变弧度超过270度,无法通过球囊扩张来达到足够的管腔,应当考虑旋磨治疗；小于270度的钙化病变有时也会造成球囊难以充分扩张及支架通过困难、支架无法贴壁、支架释放后膨胀不全或呈不规则形,可能会影响远期预后，如果存在以下两种情况，也应当考虑旋磨治疗：

（1）表面散状钙化。如果血管内超声显示钙化分散在2条以上的钙化带,从血管长轴看,钙化带是2条以上,即便从横断面钙化小于270度,旋磨治疗也可以有效地减少钙化体积,更好的预处理血管病变；

（2）偏心性钙化。这种类型的钙化病变是球囊扩张夹层和支架穿孔的最高风险因素,建议选择旋磨治疗。

最后，让我们再回到本文开头介绍的病例。由于球囊无法充分扩张而且血管内超声显示大于270度横截面的钙化，决定选择旋磨技术。1.5 mm旋磨头以16万转速反复旋磨回旋支近中段斑块（图六），旋磨后球囊能充分扩张回旋支近段病变（图七），串联置入2.75 mm及3.0 mm两枚药物支架，并进行非顺应性球囊高压后扩张，最后结果如图八及图九。

图六 旋磨                 图七 球囊扩张

图八 结果一             图九 结果二

小结：冠状动脉旋磨是药物支架时代非常重要的一项介入技术，在处理严重内膜钙化病变时效果最佳，但在绝大多数情况下，旋磨只是一项辅助技术，最终目的是使支架能够通过并充分膨胀贴壁，改善介入治疗患者的预后。