本期编委：李立  李建林

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李建林 中山大学附属第八医院（深圳福田） 副院长

此案例的患者，基础病变多。在此基础上，结合案例，以下内容要予以重视：

一是，进行骨科实施髋关节置换手术，术前指征应认真把关，体现谨慎、注意义务：比如，要开展病情综合评估、要考虑手术时机是否恰当、要注意围手术期处理是否到位、手术操作是否规范、手术能力是否具备。术前要加强康复训练，对手术可能出现的并发症要有充分预见和处理预案；

二是，要对可能的风险有预防：患者手术时间从上午9点10到晚上6点45分，手术时间长，易增加患者感染机会，同时手术时间长对患者打击大，为此，对伴随基础病变多的高危患者，他们属于高风险手术，应当规范预防使用抗菌药，术中追加抗菌药，以预防感染；

三是，术前对患者和家属要做充分的说明告知义务：比如，把采取手术的有利因素及可能出现的各种不利因素都应充分告知家属；

四是，术后要严密观察，术后处理要加强。因患者基础病变多，建议术前后都要开展多学科诊疗，比如，可邀请肾内科、血液科、感染科、呼吸科、麻醉科、心血管科、康复科和骨科共同讨论，提出最佳方案；同时，即便患者存在术后7月7日水肿基本消退出院的情况，但出院后骨科、肾内科也应主动开展联合随访，并指导家属开展生活护理；

五是，医院医务管理部门要担负管理职责，比如，对高危病人重大手术应组织院内多学科会诊，手术医生要建立评价制度，重点病人要重点关注，住院超长的住院患者，医务管理部门要提前干预；

六是，医院和科室对死亡患者情况进行细致的剖析，吸取经验和教训，以进一步改进医疗服务，保障患者安全。

罗斌  中山大学司法鉴定中心  主任法医师

本案争议在于对鉴定人资质和专家意见如何看待。《司法鉴定程序通则》第三十三条对此有了详细的规定，据此是可以进行判断的。

鉴定实务中，一方面，司法鉴定人，往往也并非该专业领域的专家，往往需要借助相关专业的专家来解决技术上的不足；另一方面，给出的司法鉴定意见，非专家组意见，非如医学会邀请多名专家进行表决获得的意见，而是鉴定人需要承担终身负责制的司法鉴定意见。因此，专家的人数、技术能力和质量，需要鉴定人自己甄别选用。

通常，在从事医疗损害纠纷司法鉴定过程中，邀请专家的做法是：至少邀请二名以上相关专业临床专家，同时该相关专家必须是副高以上职称，且与涉案医院不存在法律上规定回避关系。专家意见仅供鉴定人参考，不对委托方和当事方负责，以确保所邀请的专家最大可能的保持中立、客观的态度，不受外界因素干扰，仅就专业技术给予指导。同时，鉴定人最大可能的保护专家不因咨询而在日常工作生活中受到当事人干扰，不对外公布所邀请专家的信息。

鉴定意见是司法鉴定人根据委托方提供的鉴定材料，运用科学技术和专门知识以及鉴定经验对专门性问题作出判断的一种倾向性意见，受限于当时的技术水平和个人业务能力，可能出现某些程度的偏差。当事人对鉴定意见有异议，可以通过庭审质证或者申请重新鉴定等予以化解。

李立  广东广信君达律师事务所  高级合伙人

围绕鉴定意见所衍生、派生出的新问题，是进行医疗纠纷处理中最纠结的难题问题之一。面对这样的难题，实务中没有更管用的办法。把鉴定意见搞得更多，怕是执业形成的经验之一。尤其在鉴定意见对自己这方面不利的时候。

鉴定意见领域存在的这些问题，原因很多，比如面对日新月异的医学新进展，在鉴定机构、鉴定人的专业能力提升上，它们也亟待提升，比如，鉴定机构的继续医学教育要跟上，鉴定人的医学培训要跟上，不能出现鉴定人专业水平不足的问题。在鉴定机构管理上，也要与时俱进，跟上形式发展。最近出台的《司法鉴定机构诚信等级评估办法（试行）》就是一个好的开头，比如，建立了司法鉴定机构诚信等级评估工作、 司法鉴定机构诚信分为A、B、C、D四个等级。这些举措的出台，严管厚爱，相信对鉴定意见形成的难题会有积极帮助。

司法鉴定机构出现影响诚信等级的重大事项的，司法行政机关应当及时组织重新评估，实时更新评估结果。

周攸    广东广信君达律师事务所  律师

医疗纠纷中司法鉴定意见领域目前存在许多问题，化解问题的一个重要的核心抓手除加强鉴定机构管理外，还应加强对鉴定人管理。

最近出台的《司法鉴定机构和司法鉴定人退出管理办法（试行）》第二章第五条：“司法鉴定机构或司法鉴定人有下列情形之一，情节严重的，由原负责登记的司法行政机关依法撤销登记：……（五）司法鉴定人经人民法院依法通知，非法定事由拒绝出庭作证的……”按原来的旧管理规定，司法鉴定人经法院通知，拒绝出庭作证的，该鉴定意见可以不作为定案依据。按现在的管理办法，该司法鉴定人出现该种情形，情节严重，负责主管部门可以撤销该鉴定人的登记事项。 期待这些措施的严格落实、细化、执行，对化解当前医疗纠纷鉴定问题起到积极的作用。

甘翌晓   广州金鹏律师事务所  律师

本案主要涉及对司法鉴定程序是否符合法律规定的争议。司法鉴定机构接受委托后，根据《司法鉴定程序通则》第18条、第19条、第33条之规定，鉴定中向专家进行咨询不是必需的，是选择性的。专家出具的只是咨询意见，并不是鉴定结论。即便如此，最终的鉴定意见也是由鉴定人结合专家的医学意见，以及鉴定过程查明的事实、相关的法律规定，综合考虑后做出。

官健  医学博士  广州知识产权法院  法官

在医疗纠纷案件的审理中，医疗损害鉴定人已经成为另一个“法官”。在这个“无冕之王”面前，真正的法官似乎也无能为力。本案透视出的正是这种现实中的尴尬与无奈。

从判决书可以看出，患者本身有比较严重的肾病，已经发展为慢性肾功能不全，于2016年2月行全髋置换术后转肾内科治疗，于2016年7月病情好转后出院，后于2016年12月因多器官功能衰竭死亡。医疗损害鉴定意见认为，医方在对患者治疗过程中存在手术操作不当及术后大量输液的过错。由于判决书所给资料不多，对此无从评价。

鉴定人同时认为，上述过错与患者最终死亡之间存在间接因果关系。由于患者并非在医方手术后的住院期间死亡，而是病情好转出院后的相当长一段时间后死亡，此“间接因果关系”的认定便变得疑点重重。在法学界，因果关系就像幽灵般难以捉摸。当因果关系链条过长的时候，判断是否构成法律上的因果关系，应慎之又慎。

从判决书的说理部分看，法官出于对医疗专业性的敬畏，也仅从鉴定程序、资质上对鉴定意见进行审查，而未在实体的过错及因果关系认定上进行分析，无法让人解除上述疑惑。对于医疗损害鉴定意见，法官们既爱又恨，不愿也不敢进行实体审查，在程序合法的情况下，一般只能照单全收。

因此，在鉴定意见给出次要责任结论的前提下，法院以20％的下限作判应是无奈之下的折中选择。