2019年9月4日～9月8日，中华医学会呼吸病学年会2019在湖北省武汉市召开。《中国医学论坛报》将在第一时间为您带来会议精彩内容，敬请关注。

U-BIOPRED研究：将精准医疗用于重症哮喘的治疗

▲伦敦帝国理工学院   Kian Fan CHUNG（钟建桓）

目前已明确的重症哮喘表型包括重症过敏性哮喘和重症嗜酸粒细胞性哮喘，分别推荐使用抗IgE抗体或抗IL5/IL5Rα抗体治疗。这两种哮喘表型可通过皮肤点刺试验或血清特异性IgE水平检测、以及血嗜酸粒细胞计数来确诊，但这些生物标志物的精准度并不理想，其在预测Th2表型哮喘方面的价值也尚不明确。

目前精准医疗尚未应用于重症哮喘，但随着生物抗体疗法的应用，个体化治疗的一些元素已被引入重症哮喘管理中。无偏倚生物标志物预测呼吸疾病转归（U-BIOPRED）研究首次依据脂质组学、蛋白质组学、转录组学、基因组学和宏基因组学数据获得生物标志物谱——而不仅仅是依据生理或临床数据，并在此基础上描述重症哮喘的不同表型。对这些多组学数据进行整合分析，将有可能呈现哮喘的“指纹”信息。

对U-BIOPRED队列的研究发现，血嗜酸粒细胞并非是一个令人满意的Th2表型哮喘的生物标志物，未来可利用分子水平的特征来识别高Th2表型和低Th2表型的哮喘，以提高生物标志物的精准度，而针对低Th2表型哮喘的靶向治疗将有助于直接证实这些表型的有效性。低Th2表型包括IL-6表型和IL-17表型，此前关于低Th2表型哮喘靶向治疗研究的失败可能是由于受试患者的选择并不准确。

重症哮喘的精准医疗取决于不同表型哮喘的分子特征和生物标志物的有效性。虽然用户体验友好的床旁生物标志物是我们的终极目标（例如通过呼出气分析），但仍然应该利用痰标本进行转录组学和蛋白质组学分析。未来，重症哮喘的治疗将依赖于精准医疗的应用，其关键目标是可治疗的机制，而不是可治疗的特征。这一理念将引导新的治疗目标的出现。 

CBIOPRED研究：了解中国哮喘患者特征

▲广州医科大学附属第一医院  张清玲

重症哮喘患者是高异质性人群，即使采用高剂量抗炎制剂和支气管扩张剂治疗，仍会频繁出现哮喘发作和（或）进展性气道阻塞。确定不同发病机制和临床特征的重症哮喘表型，对于制订重症哮喘个性化治疗策略具有重大意义，且能够改善该高风险人群的预后。

中国成人重症哮喘登记研究（CBIOPRED）实际入组哮喘患者546例：非吸烟重症哮喘（队列A）342例，吸烟重症哮喘（队列B）110例，轻中度哮喘（队列C）94例。所有哮喘患者体质指数（BMI）均值24.4 kg/m²，平均年龄53.4岁，外周血嗜酸性粒细胞计数（EOS）均值0.33×10⁹/L，IgE均值360.2 U/ml，呼出气一氧化氮FeNO均值43.99 ppb，88.2%未使用静脉糖皮质激素，67.1%未使用口服糖皮质激素。

而欧洲U-BIOPRED研究共入组哮喘患者509例，队列A、B、C分别为311例、110例和88例，哮喘患者BMI均值28.5 kg/m²，平均年龄50.1岁，外周血EOS均值0.31×10⁹/L，IgE均值316.2 U/ml，FeNO均值37.57 ppb，95.1%未使用静脉糖皮质激素，51.1%未使用口服糖皮质激素。

CBIOPRED研究中哮喘患者的血清总IgE和外周血EOS比普通人群更高，但3个队列之间并不存在显著差异，队列B的FeNO高于队列A。重症哮喘患者的外周血EOS与第一秒用力呼气容积（FEV1）呈负相关（PCC=-0.10，P=0.05），但与FeNO呈正相关（PCC=0.32，P＜0.01）。在1年的纵向访视中，队列B患者的pre-BD FEV1显著升高（从62.39%到68.48%），气道可逆性显著降低（从20.74%到12.12%）。患者的FeNO水平在随访期间未发生显著改变，但重症哮喘患者的哮喘控制情况和生活质量都有显著提高。

结合U-BIOPRED的研究报道，中国的重症哮喘患者与欧洲患者的临床特征大体相似，区别在于中国患者静脉糖皮质激素应用比例更高，合并其他疾病概率和口服糖皮质激素的应用比例均较低。 

重症患者下呼吸道标本念珠菌阳性的意义

▲复旦大学附属中山医院  张静

呼吸道标本念珠菌阳性是危重症患者、特别是有创通气患者的常见现象。其有无临床意义？是否需要处理？这是医生经常面临的医疗决策问题。

念珠菌在下呼吸道定植常见，在有创通气患者支气管肺泡灌洗液（BALF）中的分离率可达26.6%~50%，因此对于病情稳定、没有感染症状的患者，通常认为无临床意义，不予处理。但是对于确有肺炎，并有念珠菌感染危险因素[包括个体特异性危险因素（如免疫抑制）和临床相关危险因素（如脓毒症休克、腹腔手术、长时间住ICU、广谱抗生素治疗等]的患者，则要考虑是否可能存在肺念珠菌病。

其中，念珠菌肺炎分为原发性和继发性，两者发病机制、危险因素、临床表现和诊断标准均不尽相同，治疗同念珠菌血症。气管支气管黏膜炎也需要重视，支气管镜检查有助于早期诊断。对于高危且有拉丝痰的患者，如果镜下见黏膜有点状、簇状、斑片状或者弥漫分布的白色颗粒状或粉末状的伪膜覆盖，且念珠菌阳性，需要考虑给予抗真菌治疗。

除了肺念珠菌病，重度念珠菌定植还应考虑侵袭性念珠菌感染的风险，并评估预防性治疗的获益。

下呼吸道念珠菌定植还可能是细菌感染的前驱因素。一项由上海交通大学附属瑞金医院瞿介明教授牵头的多中心回顾性临床研究提示，念珠菌定植的呼吸机相关肺炎患者耐药菌株分离率更高，死亡风险更高。

对于患有哮喘等慢性气道疾病的患者，还需要警惕过敏性支气管肺真菌病（ABPM）；如果符合ABPM诊断标准却无曲霉致敏证据，则需要考虑是否为念珠菌致敏，可给予10~14天的抗真菌治疗。

总之，下呼吸道分离出念珠菌不应一概视为没有临床意义，而是应细致分析病情，并在此基础上权衡利弊，就是否使用抗真菌药物作出临床决策。