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急性ACS病例

2020-08-05作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压血脂异常

病例作者：梁金锐北京医科大学附属北京友谊医院

主诉及现病史

60岁男性患者，退休，主因“间断胸闷2天，加重伴胸痛1小时”就诊于急诊。

近2日于晨起时出现胸闷，伴大汗，持续约20～30分钟可自行缓解，未就诊。
1小时前晨起后突发剧烈胸骨后钝痛，伴胸闷、心悸、大汗、头晕、乏力，
来我院急诊测血压66/41 mmHg，心率54次/分，心电图为窦性心律，
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向下型抬高0.7～0.9 mv，V2～V5导联ST段压低0.3～0.9 mv；

诊疗思路及过程

诊断“急性下壁心肌梗死”，建议行急诊冠脉介入治疗。

患者到急诊约30分钟后症状自行缓解，复测血压92/57 mmHg，心率68次/分，复查心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段较前回落，T波倒置（图2）。化验TnT/TnI略高。

诊断

既往高血压、高脂血症、高尿酸血症及长期大量吸烟史，否认糖尿病。查体无阳性体征。

于发病后3小时行急诊冠脉造影检查
LADm可见30～50%的节段性狭窄，RCAp-m 30～50%的节段性狭窄，LCX未见明显狭窄，前向血流均为TIMI3级；术中对三支血管分别进行光学相干断层成像（OCT）检查，LADm处病变及RCAp-m处病变均为纤维斑块，狭窄程度均在50%以下，LCX未见明显斑块形成；遂未进行介入干预。

2020年4月5WBC 6.60×109/L，Hb 147 g/L，RBC 4.37×1012/L，PLT 344×109/L，NEUT 4.28×109/L，NEUT% 64.8%；凝血功能、D-二聚体、BNP、肌钙蛋白、CRP、ESR、甲状腺功能、大小便未见明显异常。

2020年4月6号：ALT 50 U/L，AST 37 U/L，TP 78.1 g/L，ALB 52.0 g/L，TBIL 13.00 μmol/L，DBIL 3.06 μmol/L，GLU 6.12 mmol/L，肾功能和电解质正常，HbA1c 6.1%，TC 3.04 mmol/L，TG 0.86 mmol/L，LDL-C 1.49 mmol/L，HDL-C 1.24 mmol/L。

2020年4月7日：AA 8.8%，ADP 21.5%；CYP2C19酶为正常代谢型。

治疗方案

嘱其严格戒烟戒酒，将药物调整为阿司匹林100 mg一日一次，地尔硫䓬缓释胶囊90 mg一日两次、单硝酸异山梨酯20 mg一日三次、培哚普利2 mg一日一次、阿托伐他汀钙20 mg每晚一次、β受体阻滞剂减量为12.5 mg一日两次后出院。考虑到患者既往有高血压高血脂症，所以加入了阿利西尤单抗注射液，降低患者的血脂水平，减少患者的再复发风险。

随访及患者预后

随访结果：使用阿利西尤单抗1月后，复查血脂显示LDL-C减少82.6%，降至1.0 mmol/L（40 mg/dl）以下，为0.26 mmol/L。，患者一般情况良好，无任何不适，未再发生任何心血管事件，无任何药物相关不良事件。

临床思辨

PCSK9抑制剂用药理由：对于ACS患者，有着更高的复发风险和再入院风险，
所以根据指南，应该更好的控制患者的血脂水平。阿利西尤单抗可以显著减少近期
发生过急性冠脉综合征ACS患者的心血管事件的发生。极大满足了这部分高危患者的
未满足临床治疗需求。

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