（一）咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）

1. CVA概述

CVA是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其主要或唯一临床表现，无明显胸闷、气促、喘息症状，但存在可逆性气流受限客观证据。CVA是慢性咳嗽常见病因，国内多中心调查结果显示约占慢性咳嗽原因的三分之一。CVA占所有哮喘患者的比例并无权威数据，国内研究显示儿童和成人CVA所占比例分别为9.7%和15.7%。与典型哮喘相比，CVA同样存在家族过敏、过敏原、空气污染物暴露等危险因素，具有类似的气道炎症及蛋白组学特征。但也有研究显示CVA气道高反应性、咳嗽敏感性的程度与典型哮喘有差别。

2. CVA定义

以慢性咳嗽为其主要或唯一症状，无明显喘息、气促等典型哮喘症状，存在可逆性气流受限的客观证据，除外其他原因引起的咳嗽，抗哮喘治疗有效。虽然CVA患者无明显喘息、呼吸困难症状，肺通气功能大多正常，通常被认为是轻度哮喘。但不少CVA患者每天均有症状，特别是夜间咳嗽，严重影响患者生活质量，有的患者气道炎症严重，对激素治疗反应不佳，对于这些患者可以考虑为难治性CVA。

3. CVA诊断标准

（1）以持续性咳嗽为其主要或唯一表现，夜间或凌晨加重。

（2）存在可逆性气流受限证据（任一条）：

（3）抗哮喘治疗有效。

（4）除外其他原因导致的咳嗽。

4. 评估方式

与典型哮喘类似，肺功能检查、气道炎症与过敏感原检测是常见的评估方法。ACT评估条目主要以喘息、呼吸困难为中心，并没有单独的咳嗽评估条目。CVA是以咳嗽作为唯一或主要症状，因此，需要进一步在ACT评估基础上增加咳嗽程度的评估。

（1）咳嗽程度评估与相关问卷：莱切斯特咳嗽问卷（Leicester cough questionnaire，LCQ）、简易咳嗽程度评分表（cough evaluation test，CET）可以系统评价咳嗽严重程度并进行疗效评估。哮喘控制问卷（asthma control questionnaire，ACQ）具有广泛的适用性，可以帮助缺乏肺功能、诱导痰检查的基层医院了解哮喘患者近期哮喘症状控制情况。

（2）肺功能检查：支气管激发试验对CVA诊断具有重要价值，应作为诊断CVA的首选检测项目。约60% CVA 患者在治疗前发生小气道功能障碍，早期评估小气道功能对指导CVA患者的治疗具有一定意义。PEF 平均昼夜变异率＞10%（儿童＞13%）亦支持CVA 的诊断。

（3）诱导痰细胞学检查：诱导痰嗜酸性粒细胞增高≥2.5%有助于CVA诊断。混合粒细胞型的CVA患者需要更高剂量ICS才能获得良好的哮喘控制。

（4）FeNO：FeNO可以预测ICS治疗的反应性、哮喘急性发作，评估哮喘控制水平和治疗依从性，指导治疗方案调整，在哮喘管理中具有重要作用。FeNO水平升高提示CVA可能。CVA患者FeNO水平升高，FeNO＞31.5 ppb提示激素治疗可能对CVA患者有效。

（5）过敏原检测：60%~70%的CVA患者存在变应性，若明确过敏原则有利于预防。过敏原检查包括体内试验和体外试验。体外试验主要检测外周血总IgE和特异性IgE，体内试验包括点刺试验、皮内试验。

5. 鉴别诊断

（1）嗜酸性粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）：EB患者临床表现类似于CVA，口服或吸入糖皮质激素有效。但EB气道反应性及PEF变异率正常。

（2）变应性咳嗽（atopic cough，AC），亦称为过敏性咳嗽（allergic cough，AC）：AC患者具有变应性，但缺乏气道高反应性且诱导痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例正常。

（3）上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）：UACS患者会伴有出现鼻部和（或）咽喉症状和体征，咽部不适感明显，伴频繁清喉咙，部分有鼻后滴流感，具有鼻炎、鼻窦炎等基础疾病。

（4）慢性支气管炎：咳嗽、咳痰连续 2年以上，每年累积或持续至少3个月，常与吸烟和环境暴露相关。其通气功能正常，无气道高反应性。

（5）支气管扩张症：典型患者表现为慢性咳嗽、大量咳脓痰或伴有间断性咯血，而不典型患者可表现与CVA相似，但影像学检查可见支气管扩张征象。

6. 治疗原则

（1）CVA 治疗原则与哮喘相同，根据GINA 2022指南建议使用低剂量ICS联合支气管扩张剂，如LABA。根据《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》，临床实践与小样本研究显示，联合治疗较单用ICS治疗可以更快速有效地缓解咳嗽症状，但尚需更多的循证医学证据。联合治疗较单独使用ICS治疗可减轻急性加重风险。治疗疗程通常在8周以上，部分患者停药后容易复发，可能需要长期治疗。

（2）若患者对ICS治疗反应不佳，或症状或气道炎症加重时，需就哮喘可治疗特质相关危险因素进行评估和管理（表4），可增加ICS剂量、短期口服糖皮质激素治疗（10~20 mg/d，3~5 d）或使用超微颗粒的吸入制剂，不推荐长期口服糖皮质激素治疗CVA。单用LTRA治疗CVA亦有效，少数 ICS 治疗无效的患者，采用LTRA治疗有效。LTRA可以改善患者咳嗽症状、缓解气道炎症。

（二）胸闷变异性哮喘（chest tightness variant asthma，CTVA）

1. CTVA概述

临床常见以胸闷为唯一表现的患者，虽然没有典型的喘息症状，发作时肺部听诊无哮鸣音，但存在气道高反应性、可逆性气流受限以及典型哮喘的病理生理特征，与典型哮喘具有相同的气道炎症特征和相似的蛋白组学特征，按照典型哮喘治疗有效，符合支气管哮喘的诊断，对于这类以胸闷为唯一临床表现的不典型哮喘可诊断为CTVA。近年来，儿童CTVA也获得越来越多的关注。目前CTVA的临床诊治实践与指南推荐仍有差距，尤其是基层医生，需要进一步培训和进行更多高质量的临床研究。

2. CTVA定义

胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、气促等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的胸闷。

轻度CTVA定义参考典型哮喘，初诊时，根据患者非急性发作期的胸闷症状和肺功能检查结果判定，而复诊或经治患者则按照GINA分类标准判定。

3. CTVA诊断标准

（1）胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、气促等典型哮喘的症状和体征，胸闷发作时肺部听诊无哮鸣音。

（2）同时具备可变气流受限客观检查中的任一条：

（3）除外其他疾病所引起的胸闷。

（4）按哮喘治疗有效。

4. 评估方式

（1）肺功能：研究报道CTVA患者存在小气道功能障碍，对于无法开展支气管激发试验或无法完成或不具备操作条件的患者，检测小气道功能的异常对不典型哮喘的诊断可能具有预测价值。

（2）FeNO：研究显示CTVA患者FeNO 水平低于典型哮喘，但高于非哮喘患者，其水平与小气道功能参数有显著相关性，提示FeNO联合小气道功能检测可为CTVA的筛查及诊断提供有力的临床应用价值。

（3）修订后哮喘控制测试（r-ACQ）评分：目前哮喘的控制测试问卷项目侧重评估喘息、呼吸困难等症状，未充分评估咳嗽、胸闷等症状，不完全适用于CTVA 患者。建议采用修订版哮喘控制问卷（revised-asthma control questionnaire，r-ACQ），评估CTVA哮喘患者的控制情况，具体评分见表5。r-ACQ量表的内部一致性信度、重测信度、反应度良好，与AQLQ量表及SF-36量表中生理功能、社会功能等相关维度均有一定的相关性。

（4）痰嗜酸性粒细胞计数：研究显示CTVA患者诱导痰液中嗜酸性粒细胞计数增高，其增高水平和典型哮喘、CVA差异无统计学意义，抗炎治疗后痰嗜酸性粒细胞计数可降低。

5. 鉴别诊断

（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病：胸闷常于活动后出现，休息后可缓解。冠状动脉CT血管造影、冠状动脉造影可明确诊断。

（2）胃食管反流：有反流症状，24 h食道pH检测或食道腔内阻抗测定可明确诊断。抗反流治疗有效。

（3）焦虑症：经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或担忧；伴自主神经症状或运动性不安。焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）可协助诊断及评估病情严重程度。

（4）肺栓塞：常表现为不明原因的呼吸困难或胸痛，尤以活动后明显。CT肺动脉造影可明确诊断。

6. 治疗原则

CTVA与典型哮喘一样，其本质均为气道炎症，按照典型哮喘治疗，根据哮喘控制水平确定和调整治疗方案，对ICS、ICS/LABA或联合LTRA治疗有效。