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赵蕾教授：ESC CCS指南和糖尿病相关指南对阿司匹林一级预防作用的推荐

2020-03-31作者：王国平主编账号经验

血管疾病

2019年，欧洲心脏病学年会（ESC）在法国巴黎顺利召开，《ESC慢性冠脉综合征诊断和管理指南》也随之发布。值得关注的是，新版ESC指南有两大亮眼的更新：一是“慢性冠脉综合征（CCS）”新概念的提出；二是抗栓治疗推荐更精准化（双通道抗栓，DPI）。另外，阿司匹林在糖尿病人群中的预防作用也一直备受关注，基于这些问题，本报有幸采访首都医科大学宣武医院赵蕾教授分享经验及观点。

赵蕾教授

首都医科大学宣武医院副主任医师，于首都医科大学毕业后一直从事内分泌各疾病到治疗工作。近年来主要从事于糖尿病大血管病变的研究以及糖尿病早防早治和防治糖尿病慢性合并症的临床研究。擅长疾病：糖尿病，糖尿病并发症，甲状腺功能亢进症，甲状腺功能减退症，甲状腺疾病，垂体瘤等各种垂体疾病，以及其它内分泌疾病。

CCS概念诠释了冠心病的动态过程

在CCS概念提出前，对于与急性冠脉综合征（ACS）相对的有慢性特点的冠心病国内外并无统一名称，我国和欧洲称之为稳定性冠心病，美国则称之为稳定性缺血性心脏病。此次ESC指南提出的“CCS”与“ACS”是对立统一的概念，除了突出“慢性”的特点，更强调了冠心病是一个具有进展性的动态病理过程，CCS和ACS可互相转化，不能良好控制的CCS可突发ACS，而ACS优化治疗后则转化为CCS。

新概念提出后，CCS所涵盖的人群也发生了变化。指南将以下6类人群归入CCS：①可疑冠心病伴有稳定的心绞痛症状和/或呼吸困难症状；②ACS发生1年内的无症状或症状稳定，或新近血运重建；③初次诊断或血运重建后超过1年，有或无症状；④新发心力衰竭或左室功能不全，疑诊病因为冠心病；⑤疑诊血管痉挛或微血管病变引起的心绞痛；⑥因体检或筛查发现的无症状冠心病患者。其中，后三者是首次被正式提出或确认。

CSS抗栓治疗人群更精细化

随着CSS概念的更新和涵盖人群的变化，新指南分4个层面对CCS的抗栓策略给出了明确的推荐，包括窦性心律、窦性心律PCI术后、心房颤动和心房颤动或有其他抗凝指征的PCI术后，还提出了双通道抗栓治疗（DPI）的推荐，即在小剂量阿司匹林（75～100 mg/d）基础上加利伐沙班2.5mg，一日2次。与双联抗血小板治疗（DAPT）相比，两者在降低心血管事件发生风险上无明显差别，但在降低脑血管事件发生的风险上DPI却可使患者获益更多。对于CCS窦性心律患者，指南指出：①缺血高危且出血低危患者，应考虑在小剂量阿司匹林基础上加第二种抗栓药物进行长期二级预防（Ⅱa）；②缺血中危且出血低危患者，可考虑在小剂量阿司匹林基础上加第二种抗栓药物进行长期二级预防（Ⅱb）。体现了指南治疗策略的精准化。

阿司匹林对糖尿病患者心血管疾病的一级预防作用

既往研究表明，对于不同危险分层的患者，阿司匹林的一级预防作用存在差异。ASCEND研究提示，糖尿病患者采用阿司匹林一级预防策略显著降低严重血管事件的风险。且临床实践表明，阿司匹林的出血风险可防可控。美国糖尿病协会（ADA）和中华医学会糖尿病学分会（CDS）等发布的糖尿病防治指南中，对糖尿病患者进行心血管危险分层，并推荐心血管疾病（CVD）高风险的糖尿病患者应用阿司匹林用于心血管疾病的一级预防。另外，阿司匹林具有很好的药物经济学优势，利于患者长期依从。

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