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创新破局，强效降脂，新型小干扰RNA开启ASCVD患者长期血脂管理新篇章

2024-09-19作者：Kangn资讯

对于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，积极降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，可显著改善心血管预后。根据患者的风险等级，指南推荐LDL-C控制靶标为＜1.8 mmol/L或＜1.4 mmol/L，且较基线下降＞50%^[1]。然而，我国ASCVD患者的血脂管理现状不容乐观，超高危和极高危患者的达标率仅分别为13%和24%^[2]。

本期，我们有幸邀请到复旦大学附属华山医院黄清昱医师，为我们分享一例冠状动脉粥样硬化性心脏病合并高胆固醇血症患者的治疗历程。该患者在PCI术后接受了他汀联合PCSK9抑制剂治疗，然而血脂控制未达标。而调整为英克司兰联合他汀治疗后，患者的血脂持续达标。同时，复旦大学附属华山医院倪唤春教授将对该病例进行点评，共同探讨英克司兰在ASCVD患者中控制血脂的潜力与价值，为临床医生提供参考，帮助更多患者实现血脂达标。

专家简介

黄清昱 医师

复旦大学附属华山医院

医学博士，心血管内科主治医师
中国中西医结合学会心血管专业委员会青年委员，上海生物医学工程学会心律专委会会员
目前主要从事冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常等心血管常见疾病的临床诊治，擅长冠心病的介入治疗
以第一作者发表SCI及中文核心论文8篇，参编专科著作2部。

病例分享

黄清昱医师病例分享视频

基本情况

患者基本情况：患者女性，57岁。

主诉：胸痛1周。

简要病史：患者于1周前开始发作性胸闷胸痛，位于左心前区、胸骨后下方，活动劳累后易发作，持续数分钟左右缓解。初期患者未重视，自服保心丸等药物治疗，发作频次缓解不明显，遂至外院就诊，查心电图示ST段改变，心肌酶TNT无明显异常，心超提示：主动脉瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度），左室舒张功能减低，双侧颈动脉未见明显异常。为进一步完善诊疗，门诊拟“心绞痛”收入院。自患病以来，精神可，食欲可，大小便正常，体重较前无明显变化。

辅助检查

（1）体格检查：T 36.9°C，P 89次/分，R 20次/分，BP 132/81 mmHg，神志清，精神可。可平卧，颈静脉无充盈。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率89次/分，律齐，未及明显心脏杂音。全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。

（2）实验室检查：总胆固醇6.03 mmol/L↑、LDL-C 4.44 mmol/L↑、载脂蛋白B 1.32 g/L↑，载脂蛋白E 58 mg/L，其余血常规、肝肾功能、电解质、TNI、心肌酶、BNP、糖化血红蛋白、甲状腺功能未见异常。

（3）心电图：正常心电图。

初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛） 2.高胆固醇血症

治疗经过

（1）冠脉造影和PCI术：冠脉造影示右冠状动脉优势型，LAD粗大，开口狭窄99%。行PCI术，于LAD-LM植入1枚支架。

复查造影支架扩张满意，残余狭窄<10%，TIMI 3级。

（2）药物治疗：

● 降脂治疗：阿托伐他汀+依洛尤单抗。

● 冠心病：阿司匹林、替格瑞洛、美托洛尔

随访

（1）PCI术后第1、3、6个月随访结果显示，LDL-C水平不达标，分别为1.59、2.63、2.29 mmol/L。

（2）降脂治疗调整：停用依洛尤单抗，改为英克司兰联合阿托伐他汀强化降脂治疗。

（3）治疗方案调整后随访：第3个月时，LDL-C水平降至1.3 mmol/L，血脂达标。第6个月时，LDL-C水平维持在1.31 mmol/L。

随访期间LDL-C水平变化趋势

随访

1个月时，LDL-C降至0.57 mmol/L。

3个月时，LDL-C降至0.54 mmol/L（2024.04.20）。

4个月时，颈动脉超声提示双侧斑块未进展。

图2 随访血生化指标

图3 随访颈部血管超声1个月时，LDL-C降至0.57 mmol/L。

专家简介

倪唤春 教授

复旦大学附属华山医院

医学硕士，副主任医师
上海中西医结合学会心血管分会委员
长期从事心血管疾病临床诊疗工作，擅长冠脉介入治疗、永久性心脏起搏器植入等介入手术
曾赴法国卡昂大学医学中心CHU进修
以第一作者、通讯作者发表SCI论文五篇
门诊时间：华山医院总部，五楼心内科专家门诊（周五下午）

病例点评

患者为57岁女性，因“胸痛1周”入院。结合病史及相关检验检查资料，患者确诊为冠心病（心绞痛）伴高胆固醇血症。依据2023年中国血脂管理指南^[1]，该患者属于极高危ASCVD人群，降脂目标更为严格，I级推荐将LDL-C控制在1.8 mmol/L以下且较基线值下降＞50%。该患者入院后即接受PCI术，缓解左前降支的狭窄，术后接受阿托伐他汀联合依洛尤单抗降脂治疗。然而，从PCI术后第1、3、6个月的随访数据来看，血脂控制均未达标，或与该患者存在PCSK9抑制剂耐药有关。随着降脂治疗方案调整为英克司兰联合阿托伐他汀，血脂控制情况得到了显著改善。

英克司兰是一种新型的小干扰RNA（siRNA）降脂药物，通过特异性降解PCSK9 mRNA，从而减少PCSK9蛋白合成，增加LDL受体表达，有效降低LDL-C水平^[3]。英克司兰的有效性和安全性此前已得到多项欧美大型III期临床研究的验证。首个在亚洲开展的ORION-18 III期研究，共纳入344例已接受饮食控制和最大耐受剂量他汀类药物治疗（联合或不联合其他降脂治疗）仍伴有LDL-C升高的ASCVD或ASCVD高危患者。结果表明，第330天时，经安慰剂校正，英克司兰组LDL-C较基线显著降低57.2%。对于中国患者的亚组分析结果表明，第330天时，经安慰剂校正，英克司兰组LDL-C较基线显著降低61.2%^[4]。

此外，对于LDL-C基线水平较高的患者，他汀联合胆固醇吸收抑制剂治疗难以达到靶标，推荐更早期联合使用小干扰RNA或PCSK9抑制剂，以实现更大的LDL-C降幅，降低心血管事件发生风险。今年ACC会议上公布了最新VICTORION-INITIATE研究结果，与常规治疗（血脂不达标之后每4-6周逐步滴定方案）相比，“优先联合英克司兰”降脂策略（血脂不达标之后直接起始联合英克司兰）可实现更大的LDL-C降幅（60% vs. 7%）和更高的达标率（<70 mg/dl：81.8% vs. 22.2%；<55 mg/dl：71.6% vs. 8.9%）^[5]。本例患者在接受英克司兰治疗后，根据随访记录可见，患者第3个月LDL-C水平下降至1.3 mmol/L，第6个月仍平稳地维持在相似水平，且未发生不良事件，提示英克司兰联合他汀降脂治疗安全、有效，血脂管理持续达标。这对于降低患者心血管事件再发风险尤为重要。

鉴于英克司兰在临床研究中表现出的积极结果，其已于2023年8月获得国家药品监督管理局（NMPA）的批准上市。相信随着循证证据的不断积累和临床经验的丰富，英克司兰将帮助更多患者实现血脂的持续稳定控制，改善生活质量和预后。

参考文献：

1. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南（2023年）[J].中华心血管病杂志,2023,51(3): 221-255.

2. Li S, et al. Lancet Reg Health West Pac. 2021 Oct 21:17:100286.

3. Ray KK, et al. N Engl J Med. 2017 Apr 13;376(15):1430-1440.

4. Huo Y, Lesogor A, Lee CW, Chiang CE, Mena-Madrazo J, Poh KK, Jeong MH, Maheux P, Zhang M, Wei S, Han Y, Li Y. Efficacy and Safety of Inclisiran in Asian Patients: Results From ORION-18. JACC Asia. 2023 Nov 14;4(2):123-134. doi: 10.1016/j.jacasi.2023.09.006.

5. Comparison Of An “Inclisiran First” Strategy With Usual Care In Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease: Results From The VICTORION-INITIATE Randomized Tria. Presented at ACC2024.

审批码LEQ0030824-73048，有效期为2024-09-09至2025-09-08，资料过期，视同作废

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