【儒亮时评】过度诊断，不仅是一个医疗判断问题，如“诊断”，也是一个法律判定问题，如“过度”。要解决过度诊断问题，须把医疗诊断活动纳入法治轨道，坚持有法必依、执法必严和违法必究。但这对当下进行医疗活动而言，又是更大难题。

来源：MedSci梅斯    时间：2021-04-25

全球范围内，甲状腺癌的发病率在过去三十年里大幅上升，尤其是在年轻的成年人中，甚至是在青少年中。而甲状腺癌的死亡率却相对稳定在较低的水平，或几乎在所有地方都有所下降。

对甲状腺的严格检查以及超声检查和其他现代诊断技术的广泛使用，使人们发现了大量以前无法检测的、早期的、主要是乳头状甲状腺肿瘤。

因此，有专家指出，甲状腺癌“高发”的背后可能存在过度诊断的问题--即诊断出的癌症可能一生中都不会引起症状或死亡。

今年3月，法国里昂国际癌症研究机构（IARC）癌症监测处发表在《柳叶刀糖尿病和内分泌学》（The Lancet Diabetes & Endocrinology）上的研究显示，横跨25个国家/地区按组织学分类的数据显示甲状腺癌尤其是乳头状亚型癌发病率近年迅速升高，分析是由于对于该疾病的过度筛查引起。

由此，专家目前不建议进行过度的甲状腺癌筛查，因为这可能会在不改善结果的情况下增加患者危害的风险。如增加患者的精神压力及过度手术带来的手术并发症危害。

此外，有数据显示，在一些国家，甲状腺癌的过度诊断占确诊病例的60-90%。

那么我国的情况如何呢？

近期，由IARC和中山大学肿瘤防治中心共同合作的研究显示，女性和男性的年龄标准化发病率分别为16.8例/10万人和5.3例/10万人。地域差异十分明显，发病率最低和最高的地区之间存在约45倍的差异。其中，上海、杭州的发病率“一马当先”，其次为北京、江浙、广东等相关城市。

同时，各登记处的甲状腺癌年龄标准化发病率差异很大，女性发病率从0.7-33.9/10万不等，男性则0.9-11.6/10万不等。城市发病率（女性：19.0/10万，男性：6.1/10万）高于农村（女性：4.9/10万，男性：1.4/10万），这种地理差异主要体现在甲状腺乳头状癌上。

在全球范围内观察到的甲状腺癌过度诊断的一个明显的流行病学特征是，发病率的增加通常伴随着诊断年龄的变化：高峰出现在中年左右（35-64岁），而不是像20世纪80年代以前那样出现在老年（65-84岁）。

事实上，在2008-2012年，当把发病率与诊断年龄作对比时，中国的许多地区都遵循这一模式，类似于一个“倒U形”。这在年龄标准化发病率高的城市地区，如上海、杭州等大城市尤为明显，但在农村却不那么突出。

同时，研究人员根据观察到的和预期的年龄特异性发病率之间的差异来计算过度诊断。发现，对于城市地区的所有21个登记处，2008-12年期间，83.1%的女性病例存在过度诊断，而77.3%的男性病例。

据估计，上海、杭州、武汉、北京和广州的过度诊断比例最高，占所有男女甲状腺癌病例的70%以上。就所有14个农村登记处而言，女性和男性过度诊断率分别为60.4% 与59.2%。

研究人员还发现，特别是女性被发现在较为年轻时（30-49岁）就得到确诊。这可能是由于她们由于妇科和产科的原因比男性更容易寻求医疗帮助，导致她们有更多的机会通过超声检查来检查甲状腺。

综上，甲状腺癌的过度诊断是医疗浪费的一个例子，这是提高医疗服务平等性和同时减少政府开支的一个重大挑战。

参考文献：

Mapping overdiagnosis of thyroid cancer in China. (21)00083-8