内科治疗

必须明确治疗目的，确定属于术前治疗/术后辅助治疗或者姑息治疗；必须在全身治疗前完善影像学基线评估，同时推荐完善相关基因检测。

推荐对临床确诊为复发或转移性结直肠癌患者进行K-ras、N-ras基因突变检测，以指导肿瘤靶向治疗。BRAF V600E突变状态的评估应在RAS检测时同步进行，以对预后进行分层，指导临床治疗。推荐对所有结直肠癌患者进行错配修复（Mismatch repair，MMR）蛋白表达或微卫星不稳定（Microsatellite instability，MSI）检测，用于林奇综合征筛查、预后分层及指导免疫治疗等。MLH1缺失的MMR缺陷型肿瘤应行BRAF V600E突变分子和/或MLH1甲基化检测，以评估发生林奇综合征的风险。

一些结直肠癌抗HER2治疗临床研究获得了可喜的成果，但目前尚无规范的检测判读标准，有条件的单位可适当开展相关工作。在治疗过程中必须及时评价疗效和不良反应，并在多学科指导下根据患者病情及体力评分适时地进行治疗目标和药物及剂量的调整。重视改善患者生活质量及并发症处理，包括疼痛、营养、精神心理等。

1．直肠癌的新辅助治疗

新辅助治疗的目的在于提高手术切除率，提高保肛率，延长患者无病生存期。推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门＜12 cm的直肠癌。

（1）直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。

（2）T_1-2N₀M₀或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术，不推荐新辅助治疗。

（3）T₃和/或N⁺的可切除直肠癌患者，原则上推荐术前新辅助放化疗（具体放疗适应证参见直肠癌放射治疗章节）；也可考虑在MDT讨论后行单纯新辅助化疗，后根据疗效评估决定是否联合放疗。

（4）T₄或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行术前放化疗。治疗后必须重新评价，MDT讨论是否可行手术。

新辅助放化疗中，化疗方案推荐首选卡培他滨单药或持续灌注5-FU或者5-FU/ LV，在长程放疗期间同步进行化疗。放疗方案请参见放射治疗原则。

（5）对于不适合放疗的患者，推荐在MDT讨论下决定是否行单纯的新辅助化疗。

2．T₄b结肠癌术前治疗

（1）对于初始局部不可切除的T₄b结肠癌，推荐化疗或化疗联合靶向治疗方案（具体方案参见结直肠癌肝转移术前治疗）。必要时，在MDT讨论下决定是否增加局部放疗。

（2）对于初始局部可切除的T₄b结肠癌，推荐在MDT讨论下决定是否行术前化疗或直接手术治疗。

3．结直肠癌肝和/或肺转移术前治疗

结直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移，转移灶为可切除或者潜在可切除，具体参见相关章节。如果MDT讨论推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗。靶向药物包括：西妥昔单抗（推荐用于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型患者），或联合贝伐珠单抗。化疗方案推荐CapeOx（卡培他滨＋奥沙利铂），或者FOLFOX（奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸），或者FOLFOXIRI（奥沙利铂＋伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸）。建议治疗时限2～3个月。

治疗后必须重新评价，并考虑是否可行局部毁损性治疗，包括手术、射频和立体定向放疗。

辅助治疗应根据患者原发部位、病理分期、分子指标及术后恢复状况来决定。推荐术后4周左右开始辅助化疗（体质差者适当延长），化疗时限3～6个月。

在治疗期间应该根据患者体力情况、药物毒性、术后TN分期和患者意愿，酌情调整药物剂量和/或缩短化疗周期。有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。

1．I期（T_1-2N₀M₀）结直肠癌不推荐辅助治疗。

2．Ⅱ期结肠癌的辅助化疗

Ⅱ期结肠癌，应当确认有无以下高危因素：组织学分化差（Ⅲ或Ⅳ级）且为错配修复正常（pMMR）或微卫星稳定（MSS）、T₄、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足（少于12枚）、神经侵犯、切缘阳性或无法判定。

①无高危因素者，建议随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。

②有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用以奥沙利铂为基础的CapeOx或FOLFOX方案或者单药5-FU/LV、卡培他滨，治疗时间3～6个月。

③如肿瘤组织检查为错配修复缺陷（dMMR）或高水平微卫星不稳定性（MSI-H），不建议术后辅助化疗。

3．Ⅱ期直肠癌，辅助放疗参见放疗章节。

4．Ⅲ期结直肠癌的辅助化疗

Ⅲ期结直肠癌患者，推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用CapeOx，FOLFOX方案或单药卡培他滨，5-FU/LV方案。如为低危患者（T_1-3N₁）也可考虑3个月的CapeOx方案辅助化疗。

5．直肠癌辅助放化疗

T_3-4或N_1-2距肛缘＜12 cm直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，根据术后病理情况决定是否行辅助放化疗，其中化疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的方案。放疗方案请参见放射治疗原则。

6．目前不推荐在辅助化疗中使用伊立替康、替吉奥、雷替曲塞及靶向药物。

目前，治疗晚期或转移性结直肠癌使用的化疗药物：5-FU/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨、曲氟尿苷替匹嘧啶和雷替曲塞。靶向药物包括西妥昔单抗（推荐用于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型患者）、贝伐珠单抗、瑞戈非尼和呋喹替尼。

1．在治疗前推荐检测肿瘤K-ras、N-ras、BRAF基因及微卫星状态。

2．联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性

结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐以下化疗方案：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗（推荐用于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型患者），CapeOx/FOLFOX/FOLFIRI/±贝伐珠单抗。对于肿瘤负荷大、预后差或需要转化治疗的患者，如一般情况允许，也可考虑FOLFOXIRI±贝伐珠单抗的一线治疗。对于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型需转化治疗的患者，也可考虑FOLFOXIRI+西妥昔单抗治疗。

3．原发灶位于右半结肠癌（回盲部到脾曲）的预后明显差于左半结肠癌和直肠（自脾曲至直肠）。

对于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型患者，一线治疗右半结肠癌中抗VEGF单抗（贝伐珠单抗）联合化疗的疗效优于抗EGFR单抗（西妥昔单抗）联合化疗，而在左半结肠癌和直肠癌中抗EGFR单抗联合化疗疗效优于抗VEGF单抗联合化疗。

4．三线及三线以上治疗患者推荐瑞戈非尼或呋喹替尼或参加临床试验，也可考虑曲氟尿苷替匹嘧啶。

瑞戈非尼可根据患者病情及身体情况，调整第一周期治疗初始剂量。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑西妥昔单抗±伊立替康治疗（推荐用于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型）。

5．一线接受奥沙利铂治疗的患者，如二线治疗方案为化疗±贝伐珠单抗时，化疗方案推荐FOLFIRI或改良的伊立替康+卡培他滨。

对于不能耐受联合化疗的患者，推荐方案5-FU/LV或卡培他滨单药±靶向药物。不适合5-FU/LV的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞治疗。

6．姑息治疗4～6个月后疾病稳定但仍然没有R0手术机会的患者，可考虑进入维持治疗（如采用毒性较低的5-FU/LV或卡培他滨单药或联合靶向治疗或暂停全身系统治疗），以降低联合化疗的毒性。

7．对于BRAF V600E突变患者，如果一般状况较好，可考虑FOLFOXIRI+贝伐珠单抗的一线治疗。

8．对于dMMR或MSI-H患者，根据患者的病情及意愿，在MDT讨论下可考虑行免疫检查点抑制剂治疗。

9．晚期患者若一般状况或器官功能状况很差，推荐最佳支持治疗。

10．如果转移局限于肝或/和肺，参考肝/肺转移治疗部分。

11．结直肠癌术后局部复发者，推荐进行多学科评估，判定能否有机会再次切除、放疗或消融等局部治疗，以达到无肿瘤证据状态。如仅适于全身系统治疗，则采用上述晚期患者药物治疗原则。

晚期患者在上述常规治疗不适用的前提下，可以选择局部治疗，如介入治疗、瘤体内注射、物理治疗或者中医中药治疗。

最佳支持治疗应该贯穿于患者的治疗全过程，建议多学科综合治疗。最佳支持治疗推荐涵盖下列方面：

1．疼痛管理：准确完善疼痛评估，综合合理措施治疗疼痛，推荐按照疼痛三阶梯治疗原则进行，积极预防处理止痛药物的不良反应，同时关注病因治疗。重视患者及家属疼痛教育和社会精神心理支持，加强沟通随访。

2．营养支持：建议常规评估营养状态，给予适当的营养支持，倡导肠内营养支持。

3．精神心理干预：建议有条件的地区由癌症心理专业医师进行心理干预和必要的精神药物干预。

临床试验有可能在现有标准治疗基础上给患者带来更多获益。鉴于目前标准药物治疗疗效仍存在不少局限，建议鼓励患者在自愿的前提下参加与其病情相符的临床试验。

对于有特殊基因变异的晚期结直肠癌（如BRAF基因突变、HER2扩增、K-ras、BRCA基因致病突变、NTRK基因融合等），国外有早期小样本研究显示其对应的靶向治疗具有一定疗效。首先推荐此类患者参加与其对应的临床研究，也可考虑在有经验的肿瘤内科医生指导下尝试特殊靶点的治疗。对于标准治疗失败的患者，可考虑在有资质的基因检测机构行二代测序（Next generation sequencing，NGS）来寻找适合参与的临床研究或药物治疗。目前，对于MSS或pMMR患者，免疫检查点抑制剂单药无明显疗效。应该根据患者病情及意愿，在充分知情的情况下，鼓励其参加免疫检查点抑制剂与其他药物联合的临床研究。