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实战心衰⑨|心衰需要终生维持利尿剂治疗吗?心衰反复发作怎么办?

2022-06-22作者:论坛报前沿资讯
原创 心衰药物治疗

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上期话题回顾

一张图总结慢性心衰治疗流程,实用!

【文末可阅读既往文章】

本期目录

心衰临床常见问题答疑


(一)心衰需要终生维持利尿剂治疗吗?

(二)患者反复心衰怎么办?应该从哪几个方面考虑?


在今天的内容里,南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)黄峻教授精心为大家总结了几个心衰临床用药经验,个个都实用,学到就是赚到了!


心衰患者需要

终身维持利尿剂治疗吗?


这是一个比较实用也是比较有争议的问题。


根据目前的证据和临床应用经验,原则上心衰患者还是应该长期甚至是终身使用利尿剂的。


01
首先,主要原因是心衰的患者,特别是慢性心衰的患者约80%都有液体潴留的情况,而急性心衰的患者约90%有液体潴留,这样的患者应该使用利尿剂让患者处在干重的状态。


02
其次,利尿剂能够改善患者的症状。


03
再次,患者处在干重状态时包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)在内的“金三角”、钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂等药物治疗能够更好地发挥作用。


如果患者液体潴留比较严重,使用“金三角”、SGLT2抑制剂等药物不仅效果欠佳,还容易发生不良反应,增加患者的治疗风险。


所以,临床上一般建议心衰患者终身使用利尿剂。



但是有些患者如果情况允许,也可以考虑暂时停用。


01


第一种情况是患者既往没有心衰病史,因高血压、冠心病等发作急性左心衰竭,症状较轻,经过治疗后病情稳定的患者。


这类患者没有液体潴留的病史,且发生急性心衰时,除轻微肺淤血外,没有全身液体潴留的表现。


经过有效的治疗症状得以控制,可以在严密观察确定患者情况稳定,并维持一段时间利尿剂治疗后,暂时停用利尿剂。


但是如果患者再次出现心衰,有液体潴留情况,需要加用利尿剂。


02


第二种情况是患者可能是慢性心衰或者急性心衰发作,曾有明显液体潴留的症状,但是经过治疗,患者的心功能可以达到纽约心功能I级的状态,日常活动没有气喘的表现。这类患者也可以考虑暂时不用利尿剂或者用一段时间以后逐渐减量。


另外还要强调一点,上述两种可以考虑暂时停用利尿剂的患者,一旦出现了明显的液体潴留,导致心衰失代偿,患者症状加重,必须及时应用利尿剂,尔后长期维持。



心衰反复发作怎么办?






患者反复心衰怎么办?应该从哪几方面考虑?


反复心衰患者的临床处理是一个难点。心衰如果反复发作,患者病情就容易进一步发展。


心衰每发作一次,患者病情就可能加重一次,即使急性失代偿状态经过治疗后得到了控制,患者的病情也回不到原来的程度,病情是可能会持续不断进展的。


所以在心衰治疗过程中,怎样防止患者反复发生心衰失代偿,是治疗的一个重要目标。


预防心衰患者住院或者再住院是延缓心衰进程的一个重要举措。


这其中,利尿剂的应用至关重要。




怎么办???

如果患者反复发生心衰失代偿,使用利尿剂后体重下降不明显,应该怎么处理?


患者出现反复心衰失代偿一般有液体潴留的问题,还可能存在其他引起失代偿的原因。


01
控制心衰的病因

首先,要控制心衰的病因。


如果是冠心病引发的心衰,单独应用利尿剂无法改善病情,也不能预防再住院或再次失代偿的发生,要进行充分的血运重建以消除心衰病因。


如果是高血压引起的心衰,则一定要控制好血压,此时血压应控制在≤130/80 mmHg水平,而不是140/90 mmHg,这样心衰进一步进展的可能性就会相应降低。


其他病因导致的心衰也同样要针对病因进行处理。


02
控制失代偿的诱因

其次,要控制失代偿的诱因。


冠心病患者每次发生失代偿的原因不一定都是心脏缺血问题,临床上肺部感染诱发心衰也比较常见。


对新冠病毒肺炎患者的研究发现,新冠病毒肺炎可以加剧心功能损害,诱发心衰。


因此,如果患者反复出现肺部感染,应该尽快控制感染以预防感染诱发的心衰失代偿。


此外,还有房颤等其他诱因。


如果患者房颤情况控制不好,也会反复出现心衰失代偿,此时可以进行房颤消融治疗。


一些诱因可能与心衰病因一致,也可能不一致,无论如何,都应积极处理这些诱因。


03
并发症

再次,导致心衰患者住院的还可能是其他一些并发症。


心衰是一种临床综合征,患者除了心衰、心衰的病因、心衰的诱因以外,还可以合并其他包括心血管和非心血管疾病。


比如有的患者合并糖尿病、睡眠呼吸暂停低通气综合征、高血压、贫血等。


这些合并症也要处理,因为这些合并症也可以导致患者病情加重,使得患者治疗效果不佳、预后变差。


所以不能仅依靠利尿剂来治疗反复发生心衰的患者,利尿剂是心衰治疗的基础,但利尿剂的使用也不能过度。



针对心衰患者,目前主张应用不超过中等剂量的利尿剂。

比如袢利尿剂,以常用的呋塞米为例,通常剂量不要超过每天100 mg,一般80~100 mg即可。

在患者有明显液体潴留时应用利尿剂,如果患者尿量增加、出量大于入量的话,患者体重会下降。

心衰失代偿患者应用利尿剂时,每天的出量可以达到1 kg~1.5 kg,维持数日,患者液体潴留就会明显减轻。

特别是有明显水肿的患者,经利尿剂治疗后体重可以下降并达到稳定状态,液体潴留的表现如下肢水肿、肺部啰音等,会明显减轻或消失,体重也会稳定,达到“干重”状态。

此时,可以继续使用小剂量利尿剂以维持干重状态。

同时积极应用“金三角”药物,调整使用剂量,阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的药物如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)或沙库巴曲缬沙坦,都可以应用至目标剂量。

β受体阻滞剂也应用至目标剂量或耐受剂量,醛固酮受体拮抗剂可以用到每天20 mg。


如果患者心率明显增快,且为窦性心律,应用“金三角”治疗后仍有症状,或由于各种原因导致β受体阻滞剂的剂量无法增加,此时也可以加用伊伐布雷定来减慢心率,这对缓解症状和改善预后也有好处。


此外,临床上心衰伴轻度肾功能损害也比较常见。


如无慢性肾病(CKD),肾功能损害可能主要由心衰所致(心肾综合征),此时治疗重点仍在心衰,如心衰得到改善,肾功能损害也会减轻,血肌酐水平可降低或恢复正常。


有肾功能损害时应选择袢利尿剂,不宜用噻嗪类。


今天的内容,对大家有帮助吗?



黄峻教授 最新 1-1.jpg

明日话题预告
心衰实用临床经验分享

✔ HFpEF、HFmrEF,能用“金三角”吗?

✔ 急性心衰,何时启用β受体阻滞剂?

……

敬请期待明日精彩内容。



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