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实战心衰⑨｜心衰需要终生维持利尿剂治疗吗？心衰反复发作怎么办？

2022-06-22作者：医学论坛报秋宇资讯

原创心衰药物治疗

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一张图总结慢性心衰治疗流程，实用！

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本期目录

心衰临床常见问题答疑

（一）心衰需要终生维持利尿剂治疗吗？

（二）患者反复心衰怎么办？应该从哪几个方面考虑？

在今天的内容里，南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）黄峻教授精心为大家总结了几个心衰临床用药经验，个个都实用，学到就是赚到了！

心衰患者需要

终身维持利尿剂治疗吗？

这是一个比较实用也是比较有争议的问题。

根据目前的证据和临床应用经验，原则上心衰患者还是应该长期甚至是终身使用利尿剂的。

首先，主要原因是心衰的患者，特别是慢性心衰的患者约80%都有液体潴留的情况，而急性心衰的患者约90%有液体潴留，这样的患者应该使用利尿剂让患者处在干重的状态。

其次，利尿剂能够改善患者的症状。

再次，患者处在干重状态时包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）在内的“金三角”、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂等药物治疗能够更好地发挥作用。

如果患者液体潴留比较严重，使用“金三角”、SGLT2抑制剂等药物不仅效果欠佳，还容易发生不良反应，增加患者的治疗风险。

所以，临床上一般建议心衰患者终身使用利尿剂。

但是有些患者如果情况允许，也可以考虑暂时停用。

第一种情况是患者既往没有心衰病史，因高血压、冠心病等发作急性左心衰竭，症状较轻，经过治疗后病情稳定的患者。

这类患者没有液体潴留的病史，且发生急性心衰时，除轻微肺淤血外，没有全身液体潴留的表现。

经过有效的治疗症状得以控制，可以在严密观察确定患者情况稳定，并维持一段时间利尿剂治疗后，暂时停用利尿剂。

但是如果患者再次出现心衰，有液体潴留情况，需要加用利尿剂。

第二种情况是患者可能是慢性心衰或者急性心衰发作，曾有明显液体潴留的症状，但是经过治疗，患者的心功能可以达到纽约心功能I级的状态，日常活动没有气喘的表现。这类患者也可以考虑暂时不用利尿剂或者用一段时间以后逐渐减量。

另外还要强调一点，上述两种可以考虑暂时停用利尿剂的患者，一旦出现了明显的液体潴留，导致心衰失代偿，患者症状加重，必须及时应用利尿剂，尔后长期维持。

心衰反复发作怎么办？

患者反复心衰怎么办？应该从哪几方面考虑？

反复心衰患者的临床处理是一个难点。心衰如果反复发作，患者病情就容易进一步发展。

心衰每发作一次，患者病情就可能加重一次，即使急性失代偿状态经过治疗后得到了控制，患者的病情也回不到原来的程度，病情是可能会持续不断进展的。

所以在心衰治疗过程中，怎样防止患者反复发生心衰失代偿，是治疗的一个重要目标。

预防心衰患者住院或者再住院是延缓心衰进程的一个重要举措。

这其中，利尿剂的应用至关重要。

怎么办？？？

如果患者反复发生心衰失代偿，使用利尿剂后体重下降不明显，应该怎么处理？

患者出现反复心衰失代偿一般有液体潴留的问题，还可能存在其他引起失代偿的原因。

控制心衰的病因

首先，要控制心衰的病因。

如果是冠心病引发的心衰，单独应用利尿剂无法改善病情，也不能预防再住院或再次失代偿的发生，要进行充分的血运重建以消除心衰病因。

如果是高血压引起的心衰，则一定要控制好血压，此时血压应控制在≤130/80 mmHg水平，而不是140/90 mmHg，这样心衰进一步进展的可能性就会相应降低。

其他病因导致的心衰也同样要针对病因进行处理。

控制失代偿的诱因

其次，要控制失代偿的诱因。

冠心病患者每次发生失代偿的原因不一定都是心脏缺血问题，临床上肺部感染诱发心衰也比较常见。

对新冠病毒肺炎患者的研究发现，新冠病毒肺炎可以加剧心功能损害，诱发心衰。

因此，如果患者反复出现肺部感染，应该尽快控制感染以预防感染诱发的心衰失代偿。

此外，还有房颤等其他诱因。

如果患者房颤情况控制不好，也会反复出现心衰失代偿，此时可以进行房颤消融治疗。

一些诱因可能与心衰病因一致，也可能不一致，无论如何，都应积极处理这些诱因。

并发症

再次，导致心衰患者住院的还可能是其他一些并发症。

心衰是一种临床综合征，患者除了心衰、心衰的病因、心衰的诱因以外，还可以合并其他包括心血管和非心血管疾病。

比如有的患者合并糖尿病、睡眠呼吸暂停低通气综合征、高血压、贫血等。

这些合并症也要处理，因为这些合并症也可以导致患者病情加重，使得患者治疗效果不佳、预后变差。

所以不能仅依靠利尿剂来治疗反复发生心衰的患者，利尿剂是心衰治疗的基础，但利尿剂的使用也不能过度。

针对心衰患者，目前主张应用不超过中等剂量的利尿剂。

比如袢利尿剂，以常用的呋塞米为例，通常剂量不要超过每天100 mg，一般80~100 mg即可。

在患者有明显液体潴留时应用利尿剂，如果患者尿量增加、出量大于入量的话，患者体重会下降。

心衰失代偿患者应用利尿剂时，每天的出量可以达到1 kg~1.5 kg，维持数日，患者液体潴留就会明显减轻。

特别是有明显水肿的患者，经利尿剂治疗后体重可以下降并达到稳定状态，液体潴留的表现如下肢水肿、肺部啰音等，会明显减轻或消失，体重也会稳定，达到“干重”状态。

此时，可以继续使用小剂量利尿剂以维持干重状态。

同时积极应用“金三角”药物，调整使用剂量，阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的药物如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)或沙库巴曲缬沙坦，都可以应用至目标剂量。

β受体阻滞剂也应用至目标剂量或耐受剂量，醛固酮受体拮抗剂可以用到每天20 mg。

如果患者心率明显增快，且为窦性心律，应用“金三角”治疗后仍有症状，或由于各种原因导致β受体阻滞剂的剂量无法增加，此时也可以加用伊伐布雷定来减慢心率，这对缓解症状和改善预后也有好处。

此外，临床上心衰伴轻度肾功能损害也比较常见。

如无慢性肾病(CKD)，肾功能损害可能主要由心衰所致(心肾综合征)，此时治疗重点仍在心衰，如心衰得到改善，肾功能损害也会减轻，血肌酐水平可降低或恢复正常。

有肾功能损害时应选择袢利尿剂，不宜用噻嗪类。

今天的内容，对大家有帮助吗？

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明日话题预告

心衰实用临床经验分享

✔ HFpEF、HFmrEF，能用“金三角”吗？

✔ 急性心衰，何时启用β受体阻滞剂？

……

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