（一）脾脏EUS探查策略

1：环扫超声内镜脾探查的策略：

推送环扫EUS至食道下端，压大钮找寻胸主动脉并将其旋转至5点位（类似CT图像），随后环扫EUS跟随主动脉进入胃腔，进镜过程中依次可见腹腔干（celiac trunk CT）和肠系膜上动脉(Superior Mesenteric Artery SMA)，腹腔干自主动脉发出后分为胃左动脉、脾动脉和肝总动脉，脾动脉前方即为胰体。探头压住胰体右旋并稍退镜，屏幕上见探头似乎从胰体滚向胰尾，最终在胰尾外侧探及脾脏和脾门。

2：线阵超声内镜脾探查的策略：

图 1 脾动静脉和脾脏

（二）脾脏疾病

脾脏原发病变包括弥漫性病变如炎症性、结核、淋巴瘤；局灶性病变如脾囊肿、淋巴瘤、血管瘤，脾梗死，恶性血管内皮肉瘤、转移癌等。脾脏病灶较沉默，缺乏明显症状，早期易漏诊、误诊。

1：脾脏多发钙化

是指脾脏局部钙盐沉积，为继发性改变，常见于脾梗死修复后、慢性炎症等。患者多无临床症状，体检时偶然发现。EUS影像表现为脾脏内点片状高回声，后方声影，当探头移动时点状高回声时隐时现，宛如星空闪烁（图2）。

图2 脾多发钙化:  A CT ；B 超声内镜

2：脾脏淋巴管瘤

脾脏淋巴管瘤通常是由先天性局部淋巴管发育异常引起的，由于梗阻，囊下小梁和小动脉周围的淋巴管不断扩张，呈现海绵状和囊状病变。脾脏淋巴管瘤在脾脏良性肿瘤中较为常见，占总数的2/3，通常表现为单个或多个结节，有时弥漫在整个脾脏。下面患者为中年女性，CT考虑脾脏淋巴管瘤，胃镜发现胃底后壁多发隆起，EUS见脾内多个低回声囊性病灶，对胃后壁形成外压。（图3）

图3 脾脏淋巴管瘤: A 胃镜 ; B CT ;C 超声内镜

3: 脾脏单纯囊肿

脾脏囊肿是脾组织内单发或多发囊性改变，多无临床症状。女性患者，胃镜检查无意中发现胃底黏膜下隆起，超声内镜提示局部胃壁五层结构清晰完整，病灶位于脾脏实质内，边界清晰，内部呈均匀无回声改变，考虑囊肿，后增强CT亦证实（图4）。

图4 脾囊肿外压 A：胃镜 ；B：超声内镜 C: 增强CT

4：脾淋巴瘤

图5：脾淋巴瘤

脾占位EUS-FNA细胞块免疫组化：LCA（+），CD20（+），CD79α（+），CD3（-），CD30（-），Ki-67（+,60%），CK-pan（-），CD5（少数散+），Bcl-2（+），Bcl-6（+），MUM1（+），CD10（少量弱+），CyclinD1（-），EBER-ISH（+），C-myc（+，约40%）（图6），高侵袭性B细胞淋巴瘤，确诊后患者至血液科接受R-CHOP方案化疗，至今情况稳定。

图6  脾占位EUS-FNA细胞块免疫标记

A：HE染色（ 100倍）B：CD20（100倍）C：Ki67（100 倍） D: CD79a（100倍）

73岁男性，因“体检发现后脾脏占位一周”入院，腹部增强CT提示脾脏巨大占位，后腹膜及腹腔淋巴结增大，腹膜增厚，淋巴瘤可能，恶性肿瘤伴转移待排，腹腔积液等。EUS于胃腔探查，见肝门多发肿大淋巴结，脾内巨大低回声病灶，遂行脾脏EUS-FNA，（图7）病理组化结果诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤。

图7：脾淋巴瘤 A: CT B:EUS

脾脏在恶性淋巴瘤的分期诊断中非常重要，它有无浸润影响最终分期和治疗方案。脾淋巴瘤有四种类型：①脾肿大，无局灶性病变，②弥漫性浸润见大量的粟粒状小病变，③多发性离散型局灶性结节，④单个孤立性肿块。上述两个病例分别为第三型和第四型。

5：脾脏转移癌

脾脏的转移癌少见，其可能的原因：① 脾脏淋巴系统发育不成熟，尤其是缺乏传入淋巴管，通过淋巴途径转移肿瘤细胞的可能性较小；② 脾动脉走行迂曲，有时形成大的锐角，从而使大块的肿瘤细胞难以通过; ③ 脾脏的微环境阻碍了微转移灶的生长。脾转移癌多继发于肺癌、乳腺癌、胃癌、胰腺癌和肝癌。转移癌的超声下特点主要是：脾脏明显增大，实质内可见多发低回声团，边缘尚清，轮廓不规则。

65岁老年男性，因左上腹疼痛不适2月于外院行B超检查提示胆囊炎并胆囊内结石，脾中部实质性占位，性质待查。入院后查CEA437.9 ng/ML，CA199>1000 U/ML。增强CT结果：1.脾脏占位，考虑恶性病变，血管内皮肉瘤可能，邻近胰腺体尾部受; 2.脾包膜下异常信号灶，考虑肿瘤破裂后种植性转移; 3.大网膜和腹膜多发转移瘤; 5.区域性门脉高压：腹盆腔积液，腹腔内多发侧支循环形成。EUS于胃腔探查，见脾脏巨大低回声病灶，遂行EUS-FNA对腹腔积液、肿大淋巴结和脾脏占位进行穿刺。）病理组化结果诊断为胰腺癌。（图8 ）

图8 脾转移癌 A CT见脾脏内乏血供病灶 B MRI的T1相低信号 C MRI的T2高信号 D EUS低回声病灶

6：脾内淋巴细胞多克隆增生

图9 脾淋巴细胞多克隆增生 A: CT纵隔肿大淋巴结 B：CT脾脏乏血供病灶 C: 纵隔淋巴结EUS-FNA  D: 脾脏病灶EUS-FNA

（三）脾脏的EUS-FNA

随着影像方法的进步，越来越多的脾脏局灶性和弥漫性病变被发现，而影像工具只能提供初步诊断，部分病例为进一步治疗，需要最终病理。尤其是当脾是唯一存在异常病变或是最容易被活检时，获取脾脏的病理尤为重要。既往方法主要包括脾切除术和行经皮超声引导活检。随着近年EUS技术的发展，EUS-FNA被证实也是可行的 , 但是临床工作中，由于脾脏穿刺存在一定的风险，以及对EUS操作者的经验技术有一定的要求，目前应用并不广泛。 

临床实践中，患者如有腹部手术史、腹腔积液，或者过度肥胖时，经皮影像学引导下脾穿刺存在一定限制，相关风险也明显提高；此外，当病灶较小，或病变位于脾门时，经皮穿刺更为困难；EUS引导下的脾脏活检作为一种较新的获取病理方式，借助于胃壁与脾脏毗邻的位置优势，同时借助彩色多普勒实时监测功能，很大程度上减少了出血等并发症。实际操作时，在对脾脏病灶实施EUS-FNA时，也可同时对纵隔、腹膜后和胃肠周围淋巴结进行采样，从而提高整体的准确率。    

脾脏穿刺的主要并发症为：腹腔积血、气胸、低血压以及与穿刺相关的失血性休克。相对比较轻微的并发症有：无贫血的包膜下血肿、腹痛和血管迷走神经症状。

但脾脏质地脆，穿刺它确实让人担心。就笔者有限经验，建议穿刺时注意：① 尽量选取细针，比如22G和25G的针。② 肿瘤相对于脾脏是乏血供，故尽量少经过正常脾组织。③ 大钮下压时线阵超声探头的压迫力类似于手指的机械压迫，故建议穿刺后，探头深压数分钟。总之、脾脏EUS-FNA是一种相对安全，值得信赖的临床技术，希望本期文章对大家有所帮助。

作者：苏州大学附属第二医院 徐丽明 吴伟 程桂莲 徐龙江 胡端敏

来源：苏州大学附属第二医院消化内科