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医学笔记|难治性ARDS的挽救性治疗策略（上）

气道压力释放通气（APRV）

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APRV是短暂释放的持续性气道正压（CPAP），允许患者在整个呼吸周期有自主呼吸，延长CPAP持续时间，较短释放时间，防止肺塌陷。该方法可降低患者胸内压和右房压，从而改善静脉回流和心血管功能；减少镇静和肌松需求，可降低气道压力升高引起的心血管抑制；长时间高压相和短时间低压相的通气方式可保持肺泡持续开放，避免周期性肺泡萎陷，减少呼吸机相关性肺损伤的发生。

APRV没有限制潮气量的机制，患者可能会承受非常大的跨肺压；APRV的大多数益处与自主呼吸有关，不适用于需深镇静和神经肌肉阻滞剂的患者。由于分配给呼气期的时间非常短以及有产生auto-PEEP的可能，在阻塞性肺疾病患者中相对禁忌。

APRV可改善ARDS患者氧合，缩短机械通气时间，但不能降低死亡率。APRV的RCT研究少，且样本量小，并未出现生存获益，因此针对APRV，无法提出明确的建议。但APRV目前仍在多个国家的多个中心使用，并考虑用于难治性低氧血症，尤其是ARDS中进行肺复张的患者。

高频振荡通气（HFOV）

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HFOV的特点是高频率、小潮气量、高平均气道压。潮气量小可以避免肺泡过度膨胀，高频振动避免了二氧化碳潴留。维持较高且恒定的平均气道压，防止肺泡在呼气末塌陷，不产生剪切力。理论上，HFOV在改善氧合、减少呼吸机相关性肺损伤方面具有优势。HFOV减少了回心血量，增加右室后负荷，导致右心衰竭恶化。

OSCILLATE研究计划入选1200例患者，实际纳入548例中-重度ARDS患者接受HFOV或常规机械通气。对于中-重度患者，HFOV组死亡率高于CMV组，出于保护患者考虑，该试验被提前终止。

ATS/ESICM关于ARDS成人患者机械通气的循证临床实践指南建议：HFOV不适用于中度或重度ARDS患者（强烈推荐，效果预计为中、高度置信度）；HFOV在重度ARDS难治性低氧血症患者中作为挽救性疗法的作用尚待确定。

肺血管扩张剂iNO和前列环素

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雾化吸入肺血管扩张剂理论上会优先扩张通气良好的血管，从而改善V/Q比例失调，并可减少缺氧导致的血管收缩和肺动脉高压。但在ARDS患者中进行临床研究并未表现出生存获益。

一项荟萃分析纳入9个临床试验，不论是在重度ARDS患者（PaO₂/FiO₂≤100 mmHg），还是轻-中度ARDS患者（PaO₂/FiO₂≤300 mmHg）中，iNO均不能降低死亡率。另一项荟萃分析纳入25项研究（缺乏随机对照干预试验）：在ARDS患者中，吸入前列环素可改善氧合并降低肺动脉压，吸入前列环素ARDS患者的总报告死亡率为56.5%。

由于RCT数量有限，且缺乏死亡率相关研究，因此不建议在ARDS患者中常规推荐肺血管扩张剂，但可考虑作为重度ARDS的辅助治疗：当患者对常规治疗无反应且需要高FiO2和PEEP时，可考虑吸入iNO；吸入前列环素可能对难治性低氧血症伴肺动脉高压和右心功能不全患者有效。

ECMO

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ECMO可以改善氧合，稳定血流动力学，为恢复心肺功能提供时间。ECMO实施的指征包括：①PaO₂/FiO₂≤50 mmHg超过3 h或者PaO₂/FiO₂＜80 mmHg超过6 h；②动脉血pH＜7.25且PaCO₂＞60 mmHg超过6 h，且呼吸频率＞35次/min；③呼吸频率＞35次/min时，动脉血pH＜7.2且平台压＞30 cmH₂O；④合并心源性休克或心脏骤停。

ATS/ESICM关于ARDS成人患者机械通气的循证临床实践指南建议：还需要额外的证据来建议或反对重度ARDS患者应用ECMO，在过渡期建议持续研究以评价接受ECMO治疗的中度ARDS患者的结局。

一项多中心队列研究意向ECMO入组80例，实际接受ECMO治疗者69例，通过个体匹配（59对）、Propensity score匹配（75对）及GenMatch匹配（75对）等方法匹配非ECMO患者。结果发现，与相匹配的非ECMO患者相比，符合条件的H1N1合并ARDS患者转往ECMO治疗中心可降低院内死亡率。一项多中心描述性研究中，59例合并中-重度ARDS的COVID-19患者接受机械通气治疗，38例行IMV，21例行IMV+ECMO，结果发现IMV+ECMO组患者死亡率有下降趋势但无显著差异。ECMO治疗前的重度二氧化碳蓄积和酸中毒均提示预后不良。在肺保护性通气策略和俯卧位通气治疗的前提下，PaO₂/FiO₂仍低于80 mmHg，就应尽快启动ECMO支持治疗。ECMO作为一种挽救性治疗可能会降低COVID-19患者的死亡率。

中-重度ARDS患者难治性低氧血症的管理流程