200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
血脂水平是评估动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险的重要指标，而低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是干预血脂的首要靶点[1]。目前，中等强度他汀药物仍然是首选策略，但联合降脂已然是基本趋势，以遗传学背景为主题的PCSK9相关靶点干预是目前降脂防控的慢病管理趋势。然而，目前PCSK9抑制剂的临床应用尚不成熟，相关联合降脂策略还需进一步提高。
本期我们有幸邀请到南京市第一医院邓云飞博士为我们分享1例小干扰RNA药物英克司兰的应用案例。此外，我们还有幸邀请了南京市第一医院李小波教授对本期病例进行深入剖析与点评，让我们跟随本期分享，一起思考和挖掘小干扰RNA在ASCVD患者长期血脂管理中的应用潜力。
邓云飞 博士
南京市第一医院
南京市第一医院心内科医师
博士毕业于上海交通大学医学院
加州大学洛杉矶分校（UCLA）访问学者
入选江苏省“双创人才计划”
南京市第一医院“科技之星”人才计划
主持博士后课题2项，国家及省部级课题4项
已发表SCI论文10余篇
专业方向：冠心病的诊断与治疗，肺动脉高压的诊治及病理机制研究
邓云飞博士病例分享视频
基本情况
一般资料：患者男性，44岁。
主诉：PCI术后2年余，活动后胸闷气喘3月余。
现病史：2021-03因急性心肌梗死，于右冠植入支架一枚（具体不详），术后规律应用“氯吡格雷、阿托伐他汀”等药物治疗。2022-08于外院复查冠脉造影示原支架内狭窄约80-90%，予球囊扩张治疗。约3月余前患者感活动后胸闷气喘，活动耐量较前下降，平地行走约200多米出现症状，休息后症状缓解，无明显胸痛，偶有心慌，无放射痛，无发汗，无黑蒙晕厥，无头晕头痛。2023-05-11于外院复查冠脉造影示：右冠优势型，左主干狭窄60-70%，前降支近段弥漫性病变狭窄40-50%，第一对角支未见狭窄，左回旋支近中段狭窄40-50%，第一钝缘支未见狭窄。右冠状动脉开口支架内狭窄90-95%，右冠状动脉近中段支架内膜增生，狭窄50-60%，左室后支未见狭窄，后降支未见狭窄。取EBU 3.5指引导管至左冠口，将Runthrough NS导丝送至前降支远段，于前降支回撤行血管内超声（IVUS）检查可见左主干纤维斑块，最小管腔面积4.83 mm2，斑块负荷为61%，建议行冠脉旁路移植术，患者及家属拒绝。现为求进一步诊治来我院就诊，门诊拟“冠心病”收住入院。
既往史：糖尿病2年余，目前服用“达格列净1片 qd、沙格列汀二甲双胍缓释片1片 qn”，血糖控制尚可；有“青霉素、头孢、红霉素”过敏史。
个人史：吸烟史20余年，约2包/天。
家族史：无特殊。
辅助检查
(1) 实验室检查：总胆固醇（TC）2.63 mmol/L，LDL-C 1.78 mmol/L，载脂蛋白B 0.19 g/L，LP（a）525.00 mg/L↑，肌酐53.6 umol/L↓，Glu 4.95mmol/L，BNP 77.50 pg/ml，电解质、TNI、心肌酶等正常。
(2) 彩色B超（双侧下肢血管）：双侧下肢动脉多发粥样硬化斑块。
(3) 心脏彩超：符合冠心病超声改变，左心增大，主动脉反流（轻度），二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度），左室舒张功能异常，左室整体收缩功能减低。
初步诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，2、不稳定型心绞痛，3、高胆固醇血症，4、2型糖尿病；5、心功能Ⅱ级；6、陈旧性心肌梗死；7、PCI术后；8、双下肢动脉粥样硬化。
治疗经过
2023-05-17 PCI术后冠脉造影及IVUS：
（1）右冠术后造影（左）及IVUS（右）
（2）左冠术后造影（左）及IVUS（右）
2024-01-23活动后胸闷再发，入院完善相关检查:
(1) 实验室检查：急查心损三项正常。
(2) 血脂：TC 2.65 mmol/L、TG 5.03 mmo1/L↑、LDL-C 0.47 mmol/L、脂蛋白a 528.00 mg/L↑。
(3) 肝肾功能正常。
(4) 冠脉造影复查：LM正常，LAD近中段弥漫病变，最重处50%狭窄，TIMI血流3级；D1正常；LCX近段轻度斑块，TIMI血流3级；RCA原支架通畅无再狭窄，中远段弥漫斑块，最重处50%狭窄，PD开口临界病变，TIMI血流3级。
药物方案：
(1) 阿司匹林肠溶片0.1 g/片，每日一次，每次一片；
(2) 替格瑞洛片90 mg/片，每日两次，每次一片；
(3) 非诺贝特胶囊0.2 g/片，每晚一次，每次一片；
(4) 英克司兰钠注射液284 mg，半年一次，每次一支；
(5) 美托洛尔缓释片47.5 mg/片，每日一次，每次半片；
(6) 达格列净片10 mg/片，每日一次，每次一片；
(7) 沙格列汀二甲双胍缓释片（自备) ，每晚一次，每次一片。
患者血脂变化及用药方案调整：
(1) 2023/5/16，单用他汀，LDL-C 1.78 mmol/L；
(2) 2023/6/20，他汀+依洛尤单抗，LDL-C 0.59 mmol/L；
(3) 2024/1/24，PCI术后6月复查造影，LDL-C 0.47 mmol/L,患者自诉经常出差，依洛尤单抗经常漏打，遂调整为他汀+英克司兰；
(4) 2024/4/22，第二针英克司兰注射后，LDL-C 0.55 mmol/L；
(5) 2024/10/23，第三针英克司兰注射后，LDL-C 0.53 mmol/L。
专家简介
李小波 教授
南京市第一医院
南京市第一医院心血管内科导管室主任
医学博士，副主任医师
现任美国心血管造影和介入学会（SCAI）会员
中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会第一届委员会青年委员
首届中国研究型医院学会心血管介入专业委员会青年委员
江苏省医学会微循环分会青年委员
2018年获中华医学科学技术二等奖、江苏省科学技术一等奖
2019年获江苏省医学科技一等奖
2021年获首届“江苏省瑞华慈善基金临床研究创新奖”一等奖
以第一作者在The Lancet发表论文一篇，在JACC及CCI杂志发表学术论文多篇
本例患者为分别于2021年和2023年行冠脉PCI术，今年1月因胸闷再发来我院复查。根据《中国血脂管理指南（2023年）》推荐的中国成人ASCVD总体发病风险评估流程[2]，首先需对ASCVD患者进行危险分层细化，明确患者是否为高危、极高危或超高危人群。其次，根据不同的危险分层右制定相对应的降脂靶点目标值。
该患者既往诊断有“冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死，双下肢动脉粥样硬化”，且合并有“早发冠心病、糖尿病、PCI史”等高危风险因素，满足ASCVD超高危人群定义，即“发生过≥2次严重ASCVD事件或发生过1次严重ASCVD事件，且合并≥2个高危险因素”[2]。因此，患者降脂靶点的目标值为<1.4 mmol/L且降幅>50%。
患者既往采用“他汀+依洛尤单抗”的降脂方案，血脂水平可达标，但依据患者自述依洛尤单抗注射频繁，因工作原因不能及时注射。所以尽管患者此次复查血脂达标，但由于平时未规律使用药物，可能导致血脂水平波动大，这是导致患者此次胸闷再发的重要原因。因此，我们为患者调整降脂方案，将依洛尤单抗改为更加长效的小干扰RNA 药物英克司兰，因随访患者他汀不耐受，改单用英克司兰注射，甘油三酯5.03↑，加用非诺贝特，“非诺贝特+英克司兰”的方案进行治疗，后续复查患者症状好转，血脂稳定达标。
英克司兰是一种新型降低LDL-C的药物，属于小干扰RNA类。它通过靶向抑制PCSK9蛋白的合成，从而长期稳定降低LDL-C水平，主要用于治疗成人原发性高胆固醇血症（包括杂合子型家族性高胆固醇血症）或混合型血脂异常，特别是那些对最大耐受剂量他汀类药物反应不足的患者。英克司兰的疗效和安全性此前已经过多项临床试验验证，它可以单独使用（他汀不耐受或他汀禁忌时）或与其他降脂药物（如他汀类药物、依折麦布）联合使用[3-8]。英克司兰推荐的给药方案为单次皮下注射284 mg，首次给药后，在3个月后再次给药，随后每半年给药1次[9]。其长效可持续的特性不仅减少了血脂水平的波动，也极大地提高了患者依从性。
总的来说，英克司兰为本例患者提供了更加便捷的治疗选择，并实现血脂的长期稳定控制，改善了患者的预后。目前，英克司兰已经获得国家药品监督管理局（NMPA）的批准上市。未来，英克司兰或可成为心血管疾病防治领域中不可或缺的药物，帮助更多的ASCVD患者实现血脂的长期管理。
参考文献：
1. Chen S, Huang S, Shau W Y, et al. BMC Cardiovascular Disorders, 2019, 19(1): 1-13.
2. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南（2023年）[J].中华心血管病杂志,2023,51(3): 221-255.
3. Ray KK, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1507-1519.
4. Raal FJ, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1520-1530.
5. Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2021; 77(9): 1182-1193.
6. GWICC_poster GW34-e0796.
7. R Scott Wright.ORION-8:Long-term efficacy and safety of twice-yearly inclisiran in high cardiovascular risk patients.Presented at Late-Breaking Science Session“Late-breaking science on pharmacology”.28 August,ESC Congress 2023.
8. Leavio. Core data sheet. Novartis Pharma AG; 2022.
9. Nihar Desai. The Adherence and LDL-C Lowering Effect of Inclisiran Among Patients Who Received Treatment at Outpatient Clinics. AHA 2023.
审批码LEQ0033546-77995，有效期为2024-11-07至2025-11-06,资料过期，视同作废
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017