临床上以射血分数≤40%作为诊断HFrEF的标准，ACEI和ARB应用于HFrEF患者的循证医学证据非常充分。从20世纪80年代一直到21世纪前10年，国内外研究者对ACEI和ARB进行了多项大规模随机对照研究，这些研究为ACEI和ARB在心衰的应用提供了丰富的循证医学证据。

2021年，发表在Pharmacol Res的荟萃分析基于1989年至2019年随机对照试验，探讨了RAS抑制剂对HFrEF心脏逆转重塑的治疗效果。分析指标包括左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期容积（LVEDV） 和收缩末期容积指数LVEDV（LVEDVI）和LVESV（LVESVI）以及左心室舒张末期内径 （LVEDD） 和收缩末期内径（LVESD）。分析结果显示，排除其他伴随治疗，ACEI及ARB均显示出对LVEF的改善；ARB未显示出统计学差异，但有改善LVEF的趋势；ACEI联合ARB对LVEF患者未有显著影响；ACEI/ARB分别与β受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂联合应用，或ACEI/ARB与β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂三联应用，对LVEF有显著改善作用。

2020年，一项发表于Am J Med的荟萃分析纳入2017年10月前的随机安慰剂对照心力衰竭试验，分析显示，与安慰剂相比，无论是ACEI还是ARB均可延缓HFrEF患者死亡，ACEI和ARB联合应用未显示出延缓死亡的作用。

2021年，发表于Eur J Heart Fail的荟萃分析旨在评价药物对HFrEF患者健康相关生活质量影响，纳入以健康相关生活质量作为结果的随机安慰剂对照试验。研究结果发现，ARB类的药物对HFrEF患者的生活质量有改善作用，而ACEI对其未见明显改善作用。

2019年，一项发表于Circ Arrhythm Electrophysiol的荟萃分析评估了RAS抑制剂联合心脏植入式电子设备治疗HFrEF的疗效，结果显示，ICD或CRT联合ACEI/ARB均有降低HFrEF患者全因死亡率的趋势；单独使用ACEI以及ARB以及与心脏植入设备联合使用时，对患者的预后均有改善作用。

正是由于ACEI和ARB在HFrEF患者中充分的循证医学证据，国内外指南对于ACEI及ARB均为Ⅰ类推荐。

《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》推荐，所有HFrEF患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ类推荐）。对于不能耐受ACEI 的HFrEF患者，推荐使用ARB（Ⅰ类推荐）。

图1 《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》慢性HFrEF患者药物治疗推荐

在《2021 ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》中，ACEI和 ARB均为Ⅰ类推荐。对于HFrEF患者，推荐使用ACEI；对于无法耐受ACEI或ARNI有症状的心衰患者，推荐使用ARB；该指南推荐，可以使用沙库巴曲缬沙坦替代ACEI以降低心衰住院和死亡风险（Ⅰ类推荐）；可以考虑在没有接受ACEI治疗的心衰患者（即初始治疗）中开始沙库巴曲缬沙坦治疗（Ⅱb类推荐）。

图2 《2021 ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》HFrEF管理流程

图3 《2021 ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》ACEI/ARB治疗HFrEF的推荐

《2022 AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》，对ACEI和ARB同样为Ⅰ类推荐，指南建议对于目前或既往有症状的慢性HFrEF患者，若无法使用ARNI，建议使用ACEI以改善心衰患者预后；若因为咳嗽或血管性水肿不能耐受ACEI同时又不能使用ARNI的患者，则建议使用ARB来改善心衰患者的愈后。与ESC心衰指南类似，AHA/ACC/HFSA指南同样对ARNI的推荐高于ACEI和ARB。不过，由于ACEI和ARB仍有充分的循证医学证据，所以对于HFrEF患者，ACEI和ARB改善心衰患者预后的地位不容置疑。

图4 《2022 AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》C期和D期HFrEF的治疗流程

图5 《2022 AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》HFrEF治疗推荐

ACEI和ARB在心衰中的适应证是HFrEF，其禁忌证主要包括：①患者有血管性水肿的历史；②已知双侧肾动脉狭窄（单侧肾动脉狭窄并非ACEI和ARB使用的禁忌证）；③患者处于怀孕或者是备孕阶段；④已知过敏反应或其他不良反应（药物特异性）。以下情况应谨慎使用ACEI及ARB：①显著高钾血症（K+＞5.0 mmol/L）；②肾功能异常[肌酐＞221 μmol/L （＞2.5 mg/dl） 或eGFR＜30 ml/（min·1.73 m²）；③症状性或严重无症状性低血压（收缩压＜90 mmHg）；④需要注意药物的相互作用：钾补充剂、保钾利尿剂、非甾体抗炎药等。

《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》中对于常用ACEI制剂及剂量有明确建议，推荐的ACEI有7种；ARB有3种，包括坎地沙坦、缬沙坦和氯沙坦，原因在于这3种药物循证医学证据更充分。指南对于ACEI和ARB的起始剂量均推荐从小剂量起始，可逐渐增加至目标剂量。

图6 心衰中常用的ACEI/ARB制剂及剂量

指南建议所有患者在使用ACEI和ARB之前应当检查基线肾功能和电解质；其使用是从低剂量开始逐渐加倍，以不少于两周的间隔将剂量增加一倍；在患者耐受的情况下，可对住院患者或受到密切监测的患者更快速地增加剂量；部分难以达到目标剂量的患者，则以其能够耐受的最大剂量作为目标剂量；起始1~2周及末次剂量滴定1~2周后复查血生化（尿素氮、肌酐、K+），此后每4个月监测血液生化；在使用ACEI和ARB的过程中，应避免突然停药，否则会引起患者症状加重。