病情简介

患者女，72岁，农民。

主诉：间断心悸、胸闷2年，加重伴晕厥2个月。

现病史：2年前开始间断出现心悸、胸闷，持续数分钟可自行缓解，与活动无关。外院心电图提示左室高电压，I、avL、V4-6继发ST-T改变，心悸时曾记录到快速心房颤动（心室率150次/分），心肌酶正常，NT-proBNP显著升高。超声心动图提示“肥厚型心肌病，左室流出道梗阻”。冠状动脉造影提示：右冠状动脉细小、近中段完全闭塞，前降支重度狭窄，回旋支轻度狭窄；左心室造影提示肥厚型梗阻性心肌病，左心室-主动脉压力阶差约70 mmHg。当时诊断为“冠心病，肥厚型梗阻性心肌病”，予铝镁匹林、美托洛尔、阿托伐他汀、厄贝沙坦治疗，症状稍好转。2个月前，患者症状复发并加重，发作频率增至每周数次，表现为先心慌后胸闷，期间共出现4次意识丧失，持续时间数分钟，发作时体位不定，曾因跌倒导致摔伤。同时出现活动后气促，但夜间可平卧。外院复查NT-proBNP升至16000 pg/mL，肌酐正常。24小时动态心电图提示：短阵房性心动过速、室性心动过速及长R-R间歇（最长4.33秒）。调整药物治疗（铝镁匹林、美托洛尔、利尿剂）后症状缓解不明显，遂转入我院心内科。

既往史： 高血压病史多年，最高血压达220/160 mmHg，平素服药控制，收缩压维持在130-140 mmHg。曾诊断陈旧脑梗死、下肢动脉栓塞史，血脂、血糖情况不详。否认心脏病家族史及猝死、晕厥家族史。

体格检查

HR 58次bpm，BP 114/48mmHg，SpO2 97%，BMI 22.5kg/m2；听诊心律齐，胸骨左缘第三肋间为著的全收缩期喷射性杂音4级。NSPE：记忆力、计算力下降，可疑右侧视野缺损。

辅助检查

心电图及动态心电图：

发病初期：窄QRS心动过速，心律绝对不齐，考虑心房颤动。

症状加重期：宽QRS心动过速，心律整齐，考虑室性心动过速。

动态心电图：可见快速房颤发作，房颤终止后出现长R-R间歇（最长＞4秒）。

入院常规心电图：窦性心律，伴缺血性ST-T改变，无动态演变。

实验室检查：

入院时肌钙蛋白明显升高。

NT-proBNP：16000 pg/mL（外院）。

血脂（服药后）：低密度脂蛋白胆固醇 2.06 mmol/L。

糖化血红蛋白：5.7%。

血清蛋白电泳、免疫固定电泳：未见单克隆免疫球蛋白。

铁蛋白：降低。

自身抗体、α-半乳糖苷酶活性：均未见异常。

影像学检查：

超声心动图： 室间隔显著不对称肥厚，最厚处达25 mm，左室后壁厚15 mm；二尖瓣前叶收缩期前向运动（SAM征）；左室流出道峰值流速4.53 m/s，最大压差82 mmHg；左心室射血分数（LVEF）50%（Simpson法）；肺动脉收缩压轻度升高。

心脏磁共振： 室间隔肌部明显增厚，心尖部局灶性变薄；延迟强化显像可见心内膜下及心肌中层延迟强化；符合肥厚型梗阻性心肌病表现；LVEF 51.2%；肥厚心肌区域T1 mapping值1365 ms。

基因检测： 全外显子测序回报RYR2基因突变（注：该突变非常见肥厚型心肌病致病基因，其致病性需进一步功能验证）。

鉴别诊断思路

对于以肥厚为心肌表型的病例，鉴别诊断思路如下：

1) 确认肥厚表型：明确心肌肥厚是否超过一定标准，此患者室间隔最厚处达25毫米 ，左室后壁15毫米，符合肥厚特征。

2) 排除后负荷增高因素：

·高血压性心脏病：长期高血压（>10年）可致向心性心肌肥厚，常伴高血压靶器官损害，需筛查继发性高血压指标。该患者虽有高血压病史，但控制良好，可基本排除。

·主动脉缩窄：先天性主动脉弓狭窄，上肢血压显著增高，下肢血压降低，需行CT血管成像确诊。

3) 排除继发性心肌肥厚病因：

·主动脉病变：年轻人中可为先天畸形，老年人多为主动脉瓣退行性变，瓣口狭窄或瓣上瓣下解剖变异可致左室肥厚，超声有明显改变且跨瓣压差和瓣孔面积有提示。

·肥胖：BMI＞35的肥胖患者可能出现以向心性肥厚为主的心肌肥厚，部分与内分泌因素有关。

·长期高水平耐力训练：运动员可能出现轻度心肌肥厚甚至左室扩大，但超声心动图提示收缩和舒张功能正常。

·其他继发性病因：

··糖原贮积症、溶酶体贮积病：如安德森-法布里病，可在青年至中老年发病，多系统受累。

··神经肌肉疾病相关病因：除心脏肥厚、心功能减低外，有神经肌肉表现。

··先天畸形综合征：年幼小孩可能出现，如努南综合征、Costello综合征，有特殊面容、发育异常及智力问题。

··淀粉样变：分为轻链型和ATTR型，常伴其他系统受累。该患者完善血清蛋白电泳免疫固定电泳等检查排除了淀粉样变。

··药物因素：服用他克莫司、糖皮质激素等可罕见地造成心肌肥厚。

肥厚型心肌病患者晕厥原因分析

1) 心律失常：患者常伴房颤、室上性心动过速、窦房结功能问题或严重室性心动过速等，影响血流动力学。此患者有房颤、短阵房速、室速及长R-R间歇。

2) 心腔内结构导致的血流动力学改变：左室流出道梗阻是突出表现，同时这类患者血管张力调控功能异常，运动中可能出现不适当的血管舒张，引发低血压导致晕厥。结合该患者情况，快速性心律失常、容量偏低、血管张力调节异常及流出道梗阻等多因素共同导致其意识丧失。

诊断

肥厚型心肌病的综合干预手段

1) 解除梗阻：

·药物治疗：经典药物为β受体阻滞剂（如美托洛尔、贝凡洛尔）或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂（如维拉帕米、地尔硫䓬）。若效果不佳，可考虑丙吡胺，但需注意部分药物可能加重左室流出道梗阻，如血管扩张药（二氢吡啶类CCB、硝酸酯类、西地那非）及利尿剂，使用需谨慎。近年国内外开始使用选择性肌球蛋白抑制剂Mavacamten，可特异性结合心肌肌球蛋白，减少肌动蛋白和肌球蛋白横桥偶联，改善心功能，降低左室流出道梗阻，减少手术需求。

·侵入性方式：药物无法解除梗阻时可选择。手术方式包括室间隔切除术（改良Morrow手术），切除部分室间隔心肌；室间隔酒精消融术，通过冠状动脉注射酒精消融室间隔心肌；国内学者创新的经超声引导心肌射频消融术及电生理引导的心肌内射频消融术。数据显示，室间隔切除术可显著改善患者远期生存率。对于基础状态较弱的患者，可考虑室间隔酒精消融术。

2) 预防猝死和并发症：

·房颤管理：无论CHA2DS2-VASc评分如何，肥厚型心肌病患者合并房颤均需抗凝，可选择直接口服抗凝药或维生素K拮抗剂。节律控制为二类推荐，可选择抗心律失常药（如决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮）或射频消融，需个体化决策。

·室速治疗：指南推荐使用胺碘酮、美西律等药物控制。此患者加用美托洛尔和胺碘酮，但仍存在一些问题，如活动后胸闷、室速控制担忧及长间歇风险。

·ICD植入：对于肥厚型心肌病患者，已发生心源性猝死是植入ICD的Ⅰ类指征；Ⅱa类指征包括家族有心源性猝死病史、心肌肥厚厚度大于30毫米、不明原因晕厥、室壁运动异常或LVEF≤50%等。该患者因可疑持续性室速、晕厥原因不明且符合部分Ⅱa类指征，植入双腔ICD，通过优化起搏器参数设置，降低左室流出道梗阻，改善症状。

诊疗经过

药物治疗调整：

控制心室率/缓解梗阻：起始美托洛尔12.5 mg 每日两次，后因心率降至50次/分无法加量。

维持窦律/抗心律失常：加用胺碘酮。

抗凝治疗： 因合并房颤，启用利伐沙班抗凝，并停用抗血小板药物。

冠心病二级预防：继续相关药物治疗。

利尿治疗：谨慎使用呋塞米，维持出入量平衡，体重稳步下降。

器械治疗决策与实施：

患者仍有活动后胸闷，药物无法充分缓解梗阻，且存在持续性室速、不明原因晕厥及长R-R间歇，猝死风险高。

经评估，符合植入型心律转复除颤器（ICD）的Ⅱa类指征（可疑持续性室速、不明原因晕厥）。

为患者植入双腔ICD。通过将电极置于右室心尖部，并设置较短的房室（AV）间期，实现右室心尖部优先起搏。该起搏模式可使室间隔预先激动并向右偏移，延迟左室侧壁收缩，从而减轻左室流出道梗阻。

治疗后效果：

即刻效果：ICD植入术后即刻测量，左室流出道压差从80+ mmHg降至40+ mmHg。

术后药物治疗调整：因有起搏器保驾，将美托洛尔加量至100 mg/日。

远期随访（术后6个月）：患者日常轻微活动后仍有乏力，但未再发胸闷、心悸及晕厥。ICD无放电或抗心动过速起搏事件。NT-proBNP降至2000 pg/mL。超声心动图未再探及≥60 mmHg的流出道梗阻。