6月8~10日，由中国老年医学学会消化病分会主办，北京大学人民医院协办的2018年第九届免疫介导消化系统疾病论坛暨2018北京第十届肠黏膜屏障与相关疾病论坛在京召开。此次会议针对肠黏膜屏障相关疾病和免疫介导消化系统疾病2项热点议题，旨在更好地提高老年消化系统疾病的防治水平，增进国内消化同道们的交流。

难治性原发性胆汁性胆管炎的治疗方案选择

上海市消化疾病研究所，上海交通大学医学院附属仁济医院 马雄 教授

图 PBC的处理策略

自1950年Ahrens EH Jr首次将PBC命名为原发性胆汁性肝硬化（Primary Biliary Cirrhosis）后被一直沿用。2015年《Hepatology》发表Beuers U.等专家的专业意见，建议将原发性胆汁性肝硬化（Primary Biliary Cirrhosis）更名为原发性胆汁性胆管炎（Primary Biliary Cholangitis），仍保留“PBC”的缩写（Beuers U.,2015）。PBC的主要病理特点为肝内小叶间胆管损伤，且在其进展过程中，肝脏胆管数量逐渐降低而胆红素水平和肝纤维化程度逐渐增加（Selmi C., 2011）。

PBC的诊断主要依据2017年欧洲肝脏研究学会（European Association for the Study of the Liver，EASL） PBC指南，即1）EASL推荐排除全身性疾病的成年胆汁淤积患者，可以依据ALP升高和AMA滴度＞1:40诊断PBC（III，1）。2）EASL推荐，具有特异性ANA免疫荧光（核点型和核周型）或ELISA结果（sp100，gp210）的胆汁淤积患者可以考虑诊断为AMA阴性PBC（III，1）。3）EASL不推荐进行肝活检来诊断PBC，除非患者PBC特异性抗体阴性，或怀疑合并AIH或NASH以及其他（通常是全身性的）合并症（III，1）。4）单独AMA反应不足以诊断PBC。对肝脏血清检查正常的AMA阳性患者应进行随访，每年对肝脏疾病进行生化评估（III，1）。

PBC的风险分层同样依据2017年EASLPBC指南。包括以下内容：PBC的治疗目的是预防肝脏末期并发症。（III，1）。对所有患者进行发生进展期PBC的风险评估（III，1）。发生并发症的风险最大的患者是对治疗生化应答不充分和肝硬化的患者（II-2,1）。对治疗生化应答不充分的最严重危险因素是诊断年龄较小（＜45岁）和晚期阶段（III，1）。在基线时和随访期间使用非侵入性检测（胆红素、碱性磷酸酶、AST、白蛋白、血小板计数和弹性成像）来评估所有患者的疾病阶段（III，1）。血清胆红素和ALP升高可作为PBC患者结局的替代标志物（II-2,1）。

PBC患者的治疗以采用口服熊去氧胆酸（ursodesoxycholic acid，UDCA）13-15 mg/kg·d作为一线药物治疗（I，1）。满足以下标准的PBC患者仅需采用标准治疗：1）诊断时年龄大于45岁；2）诊断时或随访中无黄疸或直接胆红素升高；3）无顽固性瘙痒；4）肝组织学或瞬时弹性超声检测无肝硬化或严重纤维化；5）腹部超声、生化（血小板正常）和胃镜检查无门脉高压表现；6）腹部超声无肝脏形态改变；7）无AIH重叠表现；8）抗gp210和抗sp100抗体阴性；9）UDCA治疗后6-12月生化正常或满足巴黎II标准（Corpechot C., 2016）。

UDCA应答不佳的原因可能包括以下因素：1）进展期PBC；2）胆管消失型PBC；3）PBC-AIH重叠综合征；4）AMA阴性PBC（实为PFIC、小胆管PSC）；5）合并其他疾病（如NASH、IBD）；6）UDCA代谢异常（肠道菌群）；7）原发性无应答。

PBC基于疾病分期的精准治疗策略：1）疾病启动期（缓解效应T细胞激活；调控自然免疫检查点；重构调节性细胞功能，如Treg和MDSC等）；2）疾病进展期（改变胆汁酸成分，如UDCA；激活自然胆汁酸负反馈，如FXR,PPAR激动剂；增加保护性分泌机制；直接抑制胆汁酸转运子，即ASBT抑制剂）；3）组织重塑期（控制纤维化，药物或细胞治疗）；4）肝硬化期（支持治疗；改善生活质量；潜在再生治疗；肝移植术）。

（北京大学人民医院 徐俊 整理 马雄 审阅）