目前，肺癌筛查一般采取胸部X线摄影和低剂量计算机断层扫描（LDCT），这也是发现肺结节的主要方式。对于筛查发现的肺结节，一般采取高分辨率计算机断层扫描（HRCT）进行检查，其高分辨率可定量定性地对肺结节的性质作出初步诊断。可以从外观评估和探查内涵两个角度初步判断肺结节的良恶性，包括结节大小、形态、边缘及瘤-肺界面、内部密度、结构特征及随访的动态增长速率变化。

除此之外，在必要条件下，还可应用双能计算机断层扫描、磁共振成像、核医学以及影像组学等手段进一步对肺结节的良恶性、浸润程度和病理亚型等作出诊断和预测。下面将阐述如何根据肺结节的影像特点评估其良恶性质。

肺结节的大小与其恶性概率具有明显的相关性。根据美国胸科医师协会循证医学指南与荷兰和比利时2003年启动的NELSON研究，结节大小与恶性概率呈强正相关，直径≤5 mm、6~9 mm、≥10 mm、≥20 mm的肺结节恶性概率分别为<1.0%、2.3%~6.0%、15.2%和64.0%~82.0%。根据美国2004年启动的肺癌筛查试验的数据显示，肺结节直径4~6 mm恶性概率为0.5%，直径7~10 mm恶性概率为1.7%。

典型的良恶性肺结节形态常具有鲜明的影像学特征。恶性结节具有一些影像特征，如轮廓分叶征、边缘毛刺征、密度不均和血管扭曲扩张等，一些胸膜的变化（如胸膜牵拉、胸膜凹陷等）也可作为恶性征象；而轮廓光滑、边缘清晰、钙化灶、卫星灶等则多提示良性病变。

不同密度的肺结节恶性概率不同，一般部分实性结节（PSN）>纯磨玻璃结节>实性结节。国内最新的专家共识指出囊腔型肺结节的恶性概率高。此外，肺结节的实性成分占比也与肺结节的性质有关，肺结节的实性成分占比定义为肺窗下肺结节的实性成分直径与肺结节直径的比值。密度均匀的pGGN，尤其是<5 mm的pGGN常提示不典型腺瘤样增生（AAH）；密度不均匀的mGGN，实性成分超过50%常提示恶性可能性大，但也有报道微浸润腺癌（MIA）或浸润性腺癌（IA）也可表现为pGGN；持续存在的GGN大多数为恶性，或有向恶性发展的倾向；GGN的平均CT值对鉴别诊断具有重要参考价值，密度高（>-300 HU）恶性概率高，密度低（<-300 HU）恶性概率低，当然也需要结合结节大小及其形态变化综合判断。在肺部影像中表现为密度不均匀，边缘不光滑，还伴有侵袭向外生长的性质的肺结节判断为浸润性肺结节，具有恶性倾向。有学者结合肺结节的大小和密度，将肺结节实性成分占比≤0.5作为预测肺结节不具有浸润性的标准，该临床试验中预测为非浸润性肺结节患者的术后5年总生存率为96.7%。

我国的专家共识提到，直径>8 mm 的实性结节或实性成分≥5 mm 的部分实性结节以及与肺血管关系密切或者怀疑淋巴结转移者，建议行常规剂量增强CT检查明确结节性质。2021年美国国家综合癌症网络发布的《肺癌筛查指南》也指出，对于实性成分>8 mm 的部分实性结节或直径>8 mm 的实性结节，推荐行胸部增强CT检查。而目前应用较多的判断标准是增强CT扫描显示增强>15 HU，提示恶性结节可能性大。

结构上，支气管被结节包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支气管管腔不规则，则结节恶性可能性大。

根据肺结节的增长速率也可预测肺结节的性质。临床上往往比较两次影像检查时肺部结节体积变化的方式，来直接测定肿瘤生长速度，即应用倍增时间来评估，指体积增大1倍所需的时间。各类组织生长对应的倍增时间差异较大，倍增时间越短则其生长速度越快，恶性程度越高。一般恶性肺结节倍增时间<400 d，而良性结节倍增时间≥800 d。

在随访复查中，部分肺结节会出现吸收消散、假性收缩、稳定进展等不同表现。年重复筛查中，66%的新发pGGN和70%的新发部分实性结节消失或缩小，大多数消失的GGO病变被认为与感染有关，特别是具有病变较不集中，边界常常逐渐淡化消失，形状更不规则等特征表明感染，应该用抗菌药物治疗，并进行复查。部分肺结节直径增大、新出现实性成分或实性成分增加；约10%~25%的pGGN在随访中结节变大，或进展为部分实性结节；在一项研究报道中，有45例（约占10.3%）的pGGN在平均3.6年后复查出现实性成分，其中4例完善了病理活检显示为腺癌。

综上，肺结节是直径≤30 mm的肺部阴影，也是早期肺癌的可能表现，可以根据肺结节的大小、性质、形态、密度等进行分类并进一步判断其性质。临床医师应注意对肺结节检出者进行影像学鉴别诊断，重视肺结节诊断的精确性。

节选自《肺结节的分类与影像学诊断》 作者 于瀚博 孙耀光 马超 李东航 黄川 佟宏峰