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在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的管理中，血脂控制是降低心血管事件风险的关键。然而，对于肝功能异常或对他汀类药物不耐受的患者而言，传统的降脂治疗手段往往受限，从而增加了患者心血管风险的管理难度。特别是在中国血脂管理指南[1]对超高危ASCVD患者提出的严格的血脂控制目标下，寻找安全有效的新治疗策略显得尤为迫切。
本期，我们有幸邀请到广州中医药大学第一附属医院龚兆会医师，为我们分享一例急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者的治疗历程。该患者经评估为ASCVD超高危人群，同时合并肝功能异常。在后续的强化降脂治疗中，为避免肝功能进一步受损，选用了新型小干扰RNA药物英克司兰治疗，其在不损害肝功能的前提下实现了血脂的长期稳定控制。同时，广州中医药大学第一附属医院李荣教授将对该病例进行点评，以期为临床医生提供新的治疗思路，为心血管疾病的血脂管理开辟新的方向。
主治医师，医学博士
广东省中医药学会心血管病专业委员会委员兼秘书
广东省中西医结合学会心血管病康复专业委员会委员
广东省药理学会心血管药理专业委员会委员
广东省介入性心脏病学会结构性心脏病分会委员会委员
广东省传统医学会心脏血脉病专业委员会委员
目前就职于广州中医药大学第一附属医院心血管科，从事心血管病的中西医结合防治工作，主要研究方向为冠心病的中西医结合防治，主持广东省自然科学基金项目课题1项，主持其他厅局级课题3项，参与国家自然科学基金2项（其中重点项目1项）；参编著作2部；发表国内外高水平论文十余篇；2023年获得广州中医药大学第一附属医院院级优青人才项目资助
龚兆会医师分享视频
基本情况
一般资料：患者女性，75岁，BMI 21.3 kg/㎡，于2024年3月18日入院。
主诉：胸闷3天，加重7小时。
简要病史：患者于2024年3月15日出现胸闷不适，活动后加重，反复发作，今日10时左右症状加重，伴冷汗，至急诊就诊，查CK-MB 31.6 U/L，肌红蛋白 190.8 ng/ml，超敏肌钙蛋白I 4.452 ng/ml。心电图提示NSTEMI，遂收入我科。
既往史：反复多次卒中史，现遗留双下肢肌力减弱，2型糖尿病史多年，自诉控制可，高胆固醇血症史，长期使用阿托伐他汀钙片20 mg qd，2024年1月5日复查血脂提示TC 4.34 mmol/L，TG 1.73 mmol/L，HDL-C 1.53 mmol/L，LDL-C 2.47 mmol/L。既往下肢动脉硬化、双侧颈动脉斑块史。
个人史：无特殊。
（1）体格检查：心律齐，血压112/64 mmHg，心率108 次/分。双肺呼吸音稍粗，肺底可闻及湿啰音。心律齐，未闻及瓣膜性杂音。双上肢肌力5级，双下肢5-级。
（2）心电图：
2024年1月5日心电图
（3）心脏彩超：
2024年1月7日：1.主动脉瓣退行性变；2.左室收缩功能正常。
2024年3月21日：1.主动脉硬化；2.室壁局部变薄，室壁运动节段性异常；3.主动脉瓣关闭不全（轻度）；4.二尖瓣关闭不全（轻度）；5.三尖瓣关闭不全（轻度）；6.左室收缩功能减低。
2024年3月27日：1.主动脉硬化；2.左心房增大；3.室壁局部变薄，室壁运动节段性异常，左心室心尖部室壁瘤并附壁血栓形成；4.主动脉瓣关闭不全（轻度）；5.二尖瓣关闭不全（轻度）；6.三尖瓣关闭不全（轻度）；7.肺动脉高压（轻度）；8.左室收缩功能减低。
（4）血压监测：2024年3月26日-2024年4月2日
（5）实验室检查：
（6）冠脉造影：冠脉呈左优势型，LM未见狭窄，LAD多发斑块，近中段闭塞，LCX弥漫斑块，远端60%-70%狭窄，远端血流通畅，RCA发育细小，近段50%-60%狭窄，远端管腔未见明显狭窄，血流通畅，近段分支开口90%狭窄。结论：冠心病，冠状动脉三支病变，累及LAD、LCX、RCA。
诊断：1. 急性非ST段抬高型心肌梗死（泵功能IV级）2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状动脉三支病变，累计LAD、LCX、RCA）左心室室壁瘤并附壁血栓形成 3. 高胆固醇血症 4. 高血压病3级（极高危） 5. 2型糖尿病 6. 2型糖尿病伴神经系统并发症 7. 脑梗死后遗症 8. 双侧颈动脉硬化伴斑块 9. 下肢动脉硬化
介入治疗：考虑血管弥漫病变，对LAD予以单纯PTCA。
药物治疗：
降脂治疗：（1）患者既往长期使用阿托伐他汀控制血脂，近期仍新发心肌梗死，血脂控制不达标，加用依折麦布。（2）患者心肌梗死后出现心衰，肝功能指标稍高，考虑到强化降脂对肝功能的影响，以及患者对他汀类药物不耐受，停用阿托伐他汀钙片，于2024年4月6日予以加用英克司兰，并在出院后停用依折麦布。
抗凝治疗：利伐沙班片
抗板治疗：铝镁匹林片（II）
心衰治疗：螺内酯、呋塞米、琥珀酸美托洛尔
糖尿病管理：甘精胰岛素、二甲双胍、达格列净。
护胃：泮托拉唑钠。
因患者血压较低，暂不予以ACEI/ARB/ARNI
随访
血脂变化情况：患者在他汀不耐受的情况下，换用英克司兰LDLC进一步降幅50%，并降到1.4 mmol/L以下，且肝功能无异常，ALT 20 U/L，AST 27 U/L。
出院1个月：无胸闷痛，无气促，能下地自行行走，一般生活自理。
出院3个月：活动耐量较前增强，一般活动下无胸闷、胸痛，无气促。血压较前进一步回升，进一步跟进情况调药。
心血管科主任，中医内科学教研室主任，主任医师，医学博士，博士研究生导师，博士后合作导师，德国访问学者，广东省第二批中医优秀临床人才，师承吴以岭院士、国医大师严世芸教授、全国名中医黄永生教授
国家华南区域中医心血管诊疗中心负责人
国家中医药管理局心血管重点专科负责人
中国老年医学学会中医药分会副会长
中国民族医药学会心血管病分会副会长
中华中医药学会心脏介入专业委员会副主任委员
广东省中西医结合学会心血管病康复专业委员会主任委员
中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专委会副主任委员
中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会常委
2016 年被评为广州市“羊城好医生”
2022年被评为“我最喜爱的岭南大医生”
患者为75岁老年女性，因NSTEMI急诊入院，同时伴有2型糖尿病、高血压病3级（极高危）、高胆固醇血症等高危因素，且既往存在反复多次卒中史。依据2023年中国血脂管理指南，该患者为超高危ASCVD人群，其血脂、血糖的控制要求更加严格，需进行强化降脂治疗，将LDL-C控制在1.4 mmol/L以下且较基线值下降＞50%[1]。
在本病例中，患者长期口服阿托伐他汀控制血脂，仍新发心肌梗死，血脂控制不达标，因此PCI术后在阿托伐他汀的基础上加用依折麦布。患者在心肌梗死后出现心衰，同时实验室检查提示肝功能异常。肝功能异常是心肌梗死后心衰常见的并发症，在强化降脂治疗时需要格外注意。考虑到传统的他汀类药物可能进一步影响肝功能，予停用阿托伐他汀，并在2024年4月6日开始注射第一针英克司兰。
英克司兰是一种新型的小干扰RNA（siRNA）降脂药物，通过特异性降解PCSK9 mRNA，从而减少PCSK9蛋白合成，增加LDL受体表达，有效降低LDL-C水平[2]。临床试验数据表明，英克司兰在降低LDL-C方面展现出显著效果，在中国人群，英克司兰可持续降低LDL-C达61%[3-6]。ORION-8研究对患者进行了超过6年的随访，结果显示，英克司兰可持续降低LDL-C约50%，LDL-C达标率更是高达80%[7]。此外，英克司兰的安全性也在临床试验中得到了验证，不良反应主要限于注射部位的轻度反应，且老年、轻中度肝功能不全者无需调整剂量[7-8]。
在患者出现肝功能异常、对他汀类药物不耐受的情况下，英克司兰的引入为血脂管理提供了新的选择。在本病例中，患者单用英克司兰一个月后，血脂水平显著下降，较使用阿托伐他汀降幅达到50%，并且成功降至1.4 mmol/L以下，同时肝功能指标保持正常。这一结果与临床试验中观察到的英克司兰的降脂效果和安全性相一致，进一步在真实世界中体现了英克司兰的显著优势。
值得一提的是，英克司兰是一种长效降脂药物，无需频繁注射。推荐的给药方案为单次皮下注射284 mg，首次给药后，在3个月再次给药，随后每半年给药1次。这一便捷、强效持久、平稳降脂的方案，无疑增加了患者的依从性，为血脂管理的长期获益保驾护航。关于英克司兰的依从性研究显示，95%患者接受了第二针注射，84%患者接受了第三针[9]。
总的来说，英克司兰为肝功能异常、对传统他汀类药物不耐受的超高危ASCVD患者提供了一种新的治疗选择，并实现了血脂的长期稳定控制，改善了患者的预后。随着英克司兰获得国家药品监督管理局（NMPA）的批准上市，我们期待它可广泛应用于临床，造福更多心血管疾病患者。
参考文献：
1. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南（2023年）[J].中华心血管病杂志,2023,51(3): 221-255.
2. Ray KK, et al. N Engl J Med. 2017 Apr 13;376(15):1430-1440.
3. Ray KK, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1507-1519.
4. Raal FJ, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1520-1530.
5. Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2021; 77(9): 1182-1193.
6. GWICC_poster GW34-e0796.
7. R Scott Wright.ORION-8:Long-term efficacy and safety of twice-yearly inclisiran in high cardiovascular risk patients.Presented at Late-Breaking Science Session“Late-breaking science on pharmacology”.28 August,ESC Congress 2023.
8. Leavio. Core data sheet. Novartis Pharma AG; 2022.
9. Nihar Desai. The Adherence and LDL-C Lowering Effect of Inclisiran Among Patients Who Received Treatment at Outpatient Clinics. AHA 2023.
审批码LEQ0028242-66570，有效期为2024-07-22至2025-07-21，资料过期，视同作废
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