病例作者：天津医科大学总医院 心内科 吴宪明

患者老年女性，73岁
主诉：胸痛9月余，胸骨后闷堵感20天
现病史：患者入院前9月余活动后出现胸骨后疼痛，伴肩背部不适，每次持续约5-10分钟，休息可缓解，就诊于外院行冠脉造影检查发现钝缘支高度狭窄并植入支架一枚，术后规律服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀等药物，胸痛症状间断发作
入院前5月再次就诊于外院复查冠脉造影示前降支中段病变由60%狭窄进展为95%狭窄，并于前降支植入支架一枚；

术后规律服用药物，胸痛症状间断发作，未见明显减轻
入院前20天上述胸痛症状较前发作频繁，入院前1天胸痛发作，咽部紧缩感，就诊于我院急诊心电图：V2-V6导联ST段压低0.2-0.3mV，无出汗、头痛、黑矇、意识障碍等
本次发病以来，食欲正常年，睡眠尚可，大小便如常，体重未见明显下降。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、脑血管病、消化道溃疡、出血、甲亢、哮喘等病史，否认食物、药物过敏史
个人史：否认吸烟、饮酒史
家族史：否认相关疾病家族史

T 36.5℃  P 60次/分 R16次/分 BP131/69mmHg
查体：神清，语利，查体合作，皮肤粘膜无黄染、出血，全身淋巴结未及明显肿大，颈软，无抵抗，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心音有力，心律齐，HR60次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛、肌紧张，双下肢无水肿，生理反射正常，病理反射未引出。

诊疗思路及过程

实验室检查

血常规：Hb120g/L，PLT 193×10^9/L，WBC5.47×10^9/L
肾功能：Cr74umol/L，UREA4.2mmol/L，URIC223umol/L
CK 35U/L，CK-MB11U/L，TNT0.018ng/ml
肝功能：ALT31U/L，AST 22U/L，TBIL 15.4umol/L，DBIL 5.4umol/L
血糖：4.4umol/L
血脂：TC 3.29mmol/L，TG1.06mmol/L，HDL 1.08mmol/L，LDL 1.71mmol/L
游离甲功、凝血功能未见异常

入院心电图

入院超声心动图

LA 34mm LV46mm
LVEF 0.65
主动脉瓣钙化、反流（轻-中度）
肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣反流（轻度）
左室舒张功能钙化

左主干未见狭窄，回旋支、钝缘支支架内未见再狭窄

前降支近段狭窄95%，前降支支架内未见再狭窄

1、患者老年女性，既往体健，否认高血压、糖尿病、抽烟、饮酒等危险因素
2、1年内2次行冠脉介入治疗，自诉第2次介入治疗后反复发作胸痛不适，我院急诊及入院心电图ST段存在动态变化
3、行冠脉造影检查发现前降支再次病变进展，属于冠脉事件极高危患者，入院LDL-C 1.71mmol/L，目前有高强度他汀—瑞舒伐他汀10mgQN降脂治疗
4、根据2019ESC欧洲指南，极高危患者二级预防，推荐LDL-C水平较基线降低≥50%，且LDL-C＜1.4mmol/L；2年内再发血管事件，可考虑LDL-C＜1.0mmol/L

诊断

1、冠状动脉性心脏病
      不稳定型心绞痛
      冠状动脉支架植入术后
2、高胆固醇血脂

治疗方案

1、阿司匹林 100mg Qd
      氯吡格雷  75mg Qd
      瑞舒伐他汀 10mg Qn
      雷贝拉唑    10mg Qd
      阿利西尤单抗 75mg Q2W
2、PCS9i依据：根据2019ESC欧洲指南，极高危患者二级预防，推荐LDL-C水平较基线降低≥50%，且LDL-C＜1.4mmol/L；2年内再发血管事件，可考虑LDL-C＜1.0mmol/L

随访及患者预后

用药后10天复查血脂
TC 2.59mmol/L，TG 0.65mmol/L，HDL 1.36mmol/L，LDL 0.98mmol/L
用药后1月复查血脂
TC 3.23mmol/L，TG 1.12mmol/L，HDL 1.54mmol/L，LDL 1.26mmol/L
肝肾功能未见异常

临床思辨