1．首诊医生应该对所有服用PPI的患者进行定期复查，记录患者使用PPI的适应证：

要确定PPI的潜在益处是否大于潜在危害，就必须了解PPI使用的适应证。如果患者缺少持续应用的适应证或有益的证据，PPI只能带来危害。这些危害包括服药负担、与药物相关的费用以及与长期使用有关的潜在不良反应。因此，临床医生应该清楚地记录PPI使用适应证，并且该适应证在服药过程中持续存在。如果缺少适当的持续服药适应证，应考虑处方精简。当消化科医师参与患者的护理时，建议在适用的情况下记录PPI长期使用的适应证和停用PPI的临床终点。在药品的点评和审查是否存在滥用或过度使用时，可以考虑成立药师和护士的多学科团队有助于系统的识别不适当的PPI处方，并且进行处方精简。

2．所有没有明确长期使用PPI适应证的患者都应尝试处方精简：

卫生健康委颁布的《质子泵抑制剂临床应用指导原则(2020年版)》对PPI使用的基本原则和各类PPI的适应证和注意事项提出了明确规定。多项研究发现，患者经常在没有持续适应证的情况下服用PPI。绝大多数PPI持续使用时间为4~12周，维持治疗不超过6~12个月。有些PPI的使用属于超适应证用药，比如在医院为应激性溃疡预防而开始服用的PPI可能在出院时继续使用。此外，有些情况下服用PPI往往缺少明确指征，特别是在经验性治疗咽喉部症状，如咳嗽、声音嘶哑等症状。PPI对这些症状的经验性服用获益甚微，这些患者应考虑处方精简。

3．大多数长期使用PPI使用指征的患者，可考虑服药频次由每日2次降至每日1次：

双倍剂量PPI使用(每天2次标准剂量或每天1次双倍剂量)缺少循证医学的证据，药监局也未批准过此类用法用量。然而，高达15%的PPI使用者服用的剂量高于标准剂量。高剂量PPI会增加护理成本，并且增加并发症(包括社区获得性肺炎、髋部骨折和艰难梭菌感染)的风险。有证据支持在特殊情况下使用高于标准剂量的口服PPI来治疗和预防消化性溃疡和消化道出血。然而，对于已经治愈的消化性溃疡的预防一般很少有证据支持PPI双倍剂量服用。在一项117例患者使用高于标准剂量的PPI治疗胃食管反流疾病(GERD)研究中，80%的超剂量使用PPI患者成功地降低到标准剂量，没有明显的症状复发或需要再次增加PPI剂量。因此，GERD的PPI剂量降低对大多数患者应该是可行的。目前还不清楚这种降低剂量的治疗成功率是否可以推广至其他疾病的治疗。

4．有合并症的GERD患者，如严重糜烂性食管炎、食管溃疡或狭窄的患者，一般不考虑停用PPI：

糜烂性食管炎可导致GERD相关的并发症，如胃肠道出血或狭窄形成。PPI已被证明在治疗糜烂性食管炎和预防长期使用者GERD并发症的发生和复发方面是有效的，停药后GERD经常复发。因此，对于严重糜烂性食管炎(洛杉矶分级C/D级)或有GERD相关并发症的患者，一般不应考虑停用PPI，除非与患者讨论并权衡利弊是否需要停药。由于许多GERD患者都是凭经验治疗的，即使是严重的糜烂性食管炎，使用PPI通常也能治愈，不会有长期的后遗症，所以无法判断患者是否存在严重的糜烂性食管炎，或者停用PPI的情况下会发展成严重的糜烂性食管炎。对于这些患者可以考虑PPI处方精简。但如果提示出现复杂GERD症状或体征，应迅速重新开始使用PPI，并考虑内镜检查以确认存在严重糜烂性食管炎。

5．已知Barrett's食管、嗜酸性食管炎或特发性肺纤维化的患者一般不应考虑进行PPI处方精简：

在某些情况下减少或停用PPI可能会造成危害大于获益。食管腺癌是GERD的一个关键的长期并发症，在已知病变Barrett食管的患者中，观察性研究和随机对照试验均有证据表明PPI可降低食管腺癌的风险。因此，已知Barrett's食管的患者不应考虑进行处方精简。

在嗜酸性食管炎患者中，PPI通常是一线药物治疗。使用PPI治疗后，61%和51%的有症状的食管嗜酸性粒细胞增多症患者出现了临床症状和组织学缓解。但并不是每个嗜酸性食管炎患者都需要使用PPI，特别是那些对其他药物治疗(局部类固醇)或非药物治疗有反应的患者。然而，对于使用PPI治疗有效的患者，减少或停用PPI可能导致症状复发。

在特发性肺纤维化中，有证据表明PPI可降低疾病进展。因目前尚无证据明确表明PPI在预防特发性肺纤维化进展方面无效，我们建议不针对这些患者进行PPI处方精简。

下期内容：解读 | PPI处方精简临床实践更新（下）

作者：孙雪林 张亚同 金鹏飞 胡欣

内容节选自《质子泵抑制剂处方精简临床实践更新的解读》