本文来自“血液透析并发症的处理”专题策划，由东部战区总医院、国家肾脏疾病临床医学研究中心刘志红院士、蒋松医生组稿。

作者：厦门大学附属中山医院肾内科  陈兰 何金选

血透低钾血症的定义

通常血清钾<3.5mmol/L时称低血钾。其中98%在细胞内，仅2%在胞外，我们测定的血钾指胞外钾浓度。但是，血清钾降低，并不一定表示体内缺钾，只能表示细胞外液中钾的浓度降低，而全身缺钾时，血清钾不一定降低。故临床上应结合病史和临床表现分析判断。

血透低钾血症的症状

临床表现的严重程度取决于细胞内外缺钾的程度及缺钾发生的速度。

1.神经、肌肉系统

中枢神经系统大都正常，可有表情淡漠，抑郁，记忆力和定向力减退或丧失，也可有烦躁、情绪不稳，严重时出现嗜睡、昏迷等症状，脑神经罕见受累，神经浅反射减弱或完全消失，但深腱反射，腹壁反射较少受影响。

常见肌无力和发作性软瘫，后者发作前可先有肌无力，受累肌肉以四肢最常见，但也可累及呼吸肌而出现呼吸困难。发作前可有四肢麻木感，继而乏力，最后自主活动完全消失，一般近端肌肉较远端肌肉症状稍轻。

2.心血管系统

低钾可使心肌应激性减低和出现各种心律失常和传导阻滞，可伴心律紊乱，主要为房性或室性早搏，也可呈现为房朴。ECG示为T波低宽，伴U波，Tu融合呈驼峰状，ST段压低0.05mv以上。轻症者有窦性心动过速，房性或室性期前收缩，房室传导阻滞；重症者发生阵发性房性或室性心动过速，甚至心室纤颤；心肌张力减低可致心脏扩大，重者发生心衰。

3.消化系统

缺钾可使肠蠕动减慢，轻度缺钾者只有食欲减退、腹胀、恶心和便秘；严重缺钾者可引起麻痹性肠梗阻。

血透低钾血症的病因

1.钾摄入减少

一般饮食含钾都比较丰富，故只要能正常进食，机体就不致缺钾。消化道梗阻、昏迷、手术后较长时间禁食的患者，如果这些患者钾摄入不够，就可导致低钾血症。

2.钾排出过多

①经胃肠道失钾这是失钾最重要的原因之一，常见于严重腹泻、呕吐等伴有大量消化液丧失的患者。

②经肾失钾这是也是低钾重要的原因。对于有残余肾功能的患者，长期大量使用利尿剂、肾小管酸中毒、肾上腺皮质激素过多都有可能导致低钾血症。

③经皮肤失钾汗液含钾只有9mmol/L。在一般情况下，出汗不致引起低钾血症。但在高温环境中进行重体力劳动时，大量出汗亦可导致钾的丧失。

④其他原因失钾：烧伤、腹腔引流、透析等

3.细胞外钾向细胞内转移

细胞外钾向细胞内转移时，可发生低钾血症，但机体的含钾总量并不因此减少。

①低钾性周期性麻痹发作时细胞外钾向细胞内转移，是一种家族性疾病

②碱中毒时，细胞内H⁺移至细胞外以起代偿作用，同时细胞外K⁺进入细胞内

③用大剂量胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒时，也可发生低钾血症

血透低钾血症的诊疗思路

低钾血症的诊断包括：确定低钾血症，确定低钾血症的病因。

低血钾症是一种严重病态，应积极治疗。确定低钾血症可根据：①血清钾低于3.5 mmol/L；②心电图检查有低钾图像；③临床表现符合低钾血症。

对已查出低血钾原因者，进行原发病的治疗，有利于血钾恢复正常。补钾治疗时，首先要了解肾功能状态，若有少尿或无尿时，首先要改善肾功能，待每日尿量700 ml以上时补钾才较安全。补钾的途径和速度，根据病情而定，一般以口服途径较安全。但血＜2.5 mmol/L、有心律紊乱危险者，可静脉补钾，但需控制补钾的浓度和速度。

血透低钾血症的处理方法

1.补钾

（1）药物补钾应根据血钾水平而决定。

血钾在3.5～4 mmol/L者不必额外补钾；

血钾在3.0～3.5 mmol/L时，要根据患者具体情况确定是否补钾。如果患者过去曾患心律不齐、充血性心力衰竭、正在用洋地黄治疗的心衰、缺血性心脏病和有心肌梗死病史者则应补钾。

血钾低于3.0 mmol/L者则应补钾。轻症只需口服钾，可选择10%氯化钾、氯化钾缓释片。

重度缺钾血清钾＜2.5 mmol/L，心电图改变明显，并有肢体软瘫，应静脉滴注氯化钾，加入生理盐水中静滴，严禁静脉推注。如果静脉滴注钾速度过快，细胞内、外来不及平衡，可能在短期内达到血钾7~8 mmol/L时，这时虽然机体仍然缺钾，但仍可能导致致死性心律失常。因此，补钾的速度不能大于20 mmol/h（1g氯化钾含K⁺ 13.4 mmol，1g 枸椽酸钾含K⁺ 8.3 mmol）。 

（2）透析液调整钾溶度 

SOP推荐透析液的血钾溶度为2.0mmol/L，可根据患者血钾情况，调整透析液钾溶度，如往1L的A液（或B液）加入26 ml 10%氯化钾注射液，透析液最终钾溶度为3.0 mmol/l；即：往1L的A液（或B液）每加入26 ml 10%氯化钾注射液，透析液最终浓度较前增加1 mmol/L。具体如下图。

因氯化钾属于强酸强碱盐，其水溶液为中性，将其加入A液或B液都不会影响它们的酸碱度和电离度，因此将其加入A液还是B液从理论上将都可以，但是在许多情况下，由于上次剩余的A液还可以继续使用，而剩余的B液一般倒掉，因此常将氯化钾加入B液中，用完后及时将剩余的透析液倒掉，避免下一个透析患者误使用高钾透析液。

2.纠正水和其他电解质代谢紊乱

引起低钾血症的原因中，有不少可以同时引起水和其他电解质如钠、镁等的丧失，因此应当及时检查，一经发现就必须积极处理。如果低钾血症是由缺镁引起，则如不补镁，单纯补钾是无效的。

经验分享

1.虽然血钾浓度越低临床症状越重，心电图变化也越大，但患者的肌无力、腱反射及心电图的变化与血钾浓度并不完全平行。

2.由于重度低钾血症可致患者呼吸肌麻痹、呼吸困难或窒息、心律失常、心跳骤停等，甚至危及生命，因此，一旦确诊，必须迅速、有效地对患者进行补钾治疗。

3.枸橼酸钾，含钾约9 mmol/g，醋酸钾含钾10 mmol/g，这两种制剂特别适用于高氯血症性低血钾，如肾小管酸中毒者。

4.谷氨酸钾，含钾4.5 mmol/g，适用于肝功能衰竭伴低血钾症，现已少用。

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