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解读专家:首都医科大学附属北京天坛医院 王伊龙
穿支动脉粥样硬化病(BAD)是急性缺血性卒中的常见类型,最早由Caplan于1989年提出。常见的穿支动脉包括豆纹动脉(LSA)、脑桥旁正中动脉(PPA)、丘脑膝状体动脉、脉络膜前动脉、Heubner’s动脉和丘脑穿通动脉等。
目前关于BAD的发病机制、诊断和治疗尚无定论。根据近年来的研究结果,中国卒中学会脑小血管病分会推出了《穿支动脉粥样硬化病中国专家共识》(以下简称《共识》)[中国卒中杂志, 2021, 16(05): 508-514.]。本文针对此《共识》进行解读。
该《共识》提出BAD主要发病机制有4种:
①载体动脉的粥样硬化斑块阻塞穿支动脉的开口,引起BAD的机制是大动脉粥样硬化;
②载体动脉的粥样硬化斑块延伸至穿支动脉开口致血管闭塞,引起BAD的斑块位于责任大动脉和穿支动脉的交界处;
③穿支动脉开口处的动脉粥样硬化斑块致血管闭塞;
④穿支动脉开口处的不稳定斑块脱落致血管闭塞(图1)。
图1 穿支动脉粥样硬化病的病理形式
该《共识》按照供血区域和临床表现对BAD进行了分类。按照供血区域,可以将BAD分为LSA和PPA病变。
LSA供血区域的缺血性脑血管病临床表现常有:偏侧运动障碍、偏身感觉障碍、认知功能下降,优势半球病变可出现失语及精神心理障碍,非优势半球病变可出现偏侧忽视症等。
PPA供血区域的缺血性脑血管病临床表现常有:偏侧运动障碍、构音障碍、偏身感觉障碍、共济失调、中枢性面瘫等症状。
按照临床表现,可以将BAD分为以下3种形式:
①刻板的TIA:典型代表有内囊预警综合征和脑桥预警综合征。
②急性腔隙性脑梗死:临床表现类似于小血管病所导致的经典腔隙综合征。
③END:表现为急性期出现脑梗死症状,随后出现神经功能恶化,病情进行性加重,甚至偏侧肢体全瘫。
关于BAD的辅助检查,该《共识》指出,HR-MRI对图像重建后可以清晰显示血管斑块的位置、大小及斑块的成分和稳定性。有条件的医院可以对LSA进行MRI全脑管壁成像(WBVWI),WB-VWI能对颅内直径较大的穿支动脉(如LSA)显影。完善颅内、颅外血管及心脏进行检查有助于对卒中的病因和发病机制进行鉴定。完善实验室检查,包括血常规(包括血小板计数),血脂、糖化血红蛋白、Hcy、胱抑素C,凝血功能检查(包括D-二聚体),风湿免疫及肿瘤指标等。
该《共识》基于供血区域提出了BAD的诊断标准,进一步规范了临床工作中对BAD的诊断。
LSA区域缺血性卒中:
①符合急性缺血性卒中的诊断标准;
②DWI显示相应供血区的梗死灶在水平位累及3个层面及以上;
③LSA供血区域为:大部分壳核、苍白球外侧部、尾状核头部和体部、内囊前肢、内囊上部和脑室周围的放射冠。
PPA区域缺血性卒中:DWI显示梗死灶与脑桥腹侧的脑表面相连,病灶靠近中线、位于一侧且不超过中线。排除标准:
①影像学提示责任大血管狭窄≥50%;
②影像学提示颅内大动脉、颈外动脉及椎动脉存在可引起动脉-动脉栓塞的不稳定斑块;
③DWI显示存在皮层梗死、分水岭梗死及多发脑梗死;
④其他明确病因引起的脑梗死,如免疫或感染性血管炎、心源性脑栓塞、脂肪栓塞、血小板和凝血功能异常等。
关于BAD 的治疗,该《共识》指出,无论哪一种发病形式的BAD,目前治疗方面都缺乏有力的循证医学证据,有待于进一步临床研究的证实。建议无论哪一种临床表现,在早期rt-PA静脉溶栓的基础上,尽早完成头颅MRA+DWI检查,有条件的进行HR-MRI及增强序列的检查。
对于出现END的患者,专家一致建议在12~24 h内应用替罗非班(静脉输注替罗非班0.4 μg·kg-1·min-1持续30 min,后静脉输注0.1 μg·kg-1·min-1维持至少24~48 h);对临床表现为TIA的患者,多数专家认为应用替罗非班有效,专家建议在出现症状时即刻应用替罗非班(静脉输注替罗非班0.4 μg·kg-1·min-1持续30 min,后静脉输注0.1 μg·kg-1·min-1维持至少24~48 h)。随后给予基于西洛他唑的双重抗血小板治疗,或西洛他唑联合抗凝治疗。西洛他唑每日200 mg联合阿司匹林每日100 mg(负荷300 mg)或氯吡格雷每日75 mg(负荷225 mg)联用至少1周后改为任一抗血小板药物单独治疗可显著减缓病情进展,如果无效,可以改用西洛他唑联合阿加曲班或低分子肝素抗凝治疗。
综上所述,该《共识》提出,目前WB-VWI技术可以显示LSA,但还不能显示其他直径较小的穿支动脉,可以进一步开展7T高场强磁共振技术观察直径较小的穿支动脉,对BAD的病因进行鉴别。对于临床BAD患者出现病情进展的机制及治疗仍处于研究阶段。目前关于BAD患者的治疗尚缺乏有力的循证医学证据,有待于进一步开展多中心、大规模的临床治疗实验,以改善BAD患者预后。
国家杰出青年科学基金、教育部(青年)长江学者、中组部“万人”计划、北京高校卓越青年科学家、第七届‘树兰医学青年奖’及青年北京学者获得者。
来源:中国卒中学会
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