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讨论二：此阶段如何引流痰液/脓液？ |
专家讨论
李丹教授：
这例患者不仅存在脓胸，而且肺内也有脓腔，如果引流可能需要进到肺内，一般这种情况我们会求助于胸外科。
黎毅敏教授：
常规可以在床旁进行胸腔镜引流。这例患者的胸腔结构可能比较复杂，在床旁放置引流管过程中一定要注意预防出血，并完善抗凝措施。这例患者常规引流可能效果不理想，也可以考虑超声引导下穿刺引流，但不如胸腔镜引流彻底。
林勇教授：
此时患者胸腔内已经形成多囊，经超声引导穿刺引流的效果可能并不会很好，这种情况下我们一般也会求助于外科，使用外科胸腔镜进行引流的效果可能更好。
詹庆元教授：
此阶段患者胸膜粘连很明显，右肺残余少许功能。可以请胸外科在稍大的腔内置管引流。
如何选择治疗方案（图8）
抗感染治疗：加强抗厌氧菌治疗（加用甲硝唑0.5 g q12h）。
痰液/脓液引流。
图8 拟选的治疗方案
经过讨论，最终选择气管镜下脓腔引流。
7月14日，床边支气管镜检查+脓腔引流（陈巍教授）：
镜下可见患者各气管明显充血水肿较前减轻，隆突欠锐利，气管黏膜附着的大量白色物质较前减少。左主支气管见中等量白痰，左肺各叶支气管充血水肿，右肺中叶可见支气管闭陷，难以进镜。予以肾上腺素冲洗后可见末端一开口，自行闭合。右肺主支气管、余各叶可见中等量白痰。右肺各叶支气管充血水肿。支气管镜下放置鞘管至右肺中叶支气管内，吸引出少量粉红色脓痰，引流不畅。
总体引流效果不理想，患者呼吸功能呈恶化趋势，机械通气压力支持上升。
面临的问题：
（1）如何优化机械通气？
机械通气要求始终较高。
肺内空洞明显，气胸风险增高。
（2）如何优化镇静镇痛？
浅镇静：气促、气道高反应、氧合及通气下降。
深镇静：痰液引流不畅。
（3）如何优化体位引流？
右侧卧位：氧合较差。
左侧卧位：脓痰向左侧播散。
讨论三：如何优化呼吸支持？ |
专家讨论
詹庆元教授：
患者肺部实质性病变且伴有空洞，我们能采取的措施有限。目前治疗团队采取的呼吸支持策略已经非常到位。我个人建议，如果患者耐受，尽量给予浅镇静，尤其是深部的痰液引流可能还需患者自主咳嗽才能排出。这例患者较为危险的情况是脓腔破裂，另外，其肺实变较重，如果引流不畅，感染未能得到良好控制，可能会出现血流感染。
黎毅敏教授：
我也建议使用浅镇静。在人员齐、力量足的情况下，采取深镇静，通过主动引流（如气管镜）或许有帮助。体位方面确实两难，应更积极地保证引流，否则其他处理都会遇到困难。呼吸支持方面我们能做的不多，如果再调整呼吸机参数，可能会增加风险。
呼吸系统支持
俯卧位通气（7月15日、16日）。
咪达唑仑镇静+瑞芬太尼镇痛。
有创机械通气PCV模式。
PC 20 cmH2O，PEEP 8 cmH2O，RR 24次/min，FiO2 65%。
Vt 400ml，MV 9.6 L/min。
采取俯卧位通气后，患者有大量脓痰被吸引出，呼吸功能明显改善，气道高反应状态有所缓解。
病情变化
虽然仍有低热，但炎症指标稳定（图9）。
图9 患者炎症指标变化情况
痰液较前减少，呼吸功能再次恶化（图10）。
图10 患者肺功能指标变化情况
2020年7月16日胸部X线片可见两肺散在渗出实变，较7月14日胸片减少，右肺下野空洞影形成；两肺门增大增浓较前好转；主动脉迂曲；右侧胸腔积液，左侧胸膜反应；7月19日，右侧气胸，较前片（7月17日）新发。两肺散在渗出实变，较前片大致相仿，右肺下野空洞样影形成；两肺门增大增浓较前相仿；主动脉迂曲；右侧胸腔积液，左侧胸膜反应（图11）。
图11 患者胸部X线片
脏器功能稳定好转（图12），停用去甲肾上腺素。
图12 患者各脏器功能指标变化情况
复查胸部CT：肺内渗出部分吸收，发生液气胸。7月15日，两肺广泛渗出感染伴实变不张，右肺多发空洞，部分内伴液平；双侧胸腔少量积液，纵隔淋巴结稍大。与7月13日胸片比较，两侧胸腔积液较前减少，肺内片状影较前减少。7月20日右侧液气胸；两肺渗出；左侧胸腔少量积液，纵隔淋巴结稍大，较7月15日胸片比较，两侧胸腔积液较前稍增加，渗出部分吸收（图13）。
图13 患者胸部CT
请胸外科行床旁气胸引流+脓腔引流。7月22日胸部CT示肺有所复张，猪尾巴导管在脓腔的位置较为理想（图14）。引流脓液培养结果提示解淀粉芽孢杆菌。
图14 患者胸部CT（2020-07-22）
患者仍有低热，炎症指标同步下降（图15）。
图15 患者炎症指标变化情况
少量白黏痰，呼吸功能改善，气切后脱机状态（图16）。
图16 患者肺功能指标变化情况
7月24日两肺渗出，较前略进展；左肺门增大增浓；主动脉迂曲；右侧胸腔积液。7月27日两肺渗出，较前略吸收；左肺门增大增浓；主动脉迂曲；右侧胸腔积液（图17）。
图17 患者胸部CT
气管镜下可见患者右中叶支气管肿胀好转（图18）。
图18 患者气管镜检查
脏器功能进一步好转（图19）。
图19 患者各脏器功能指标逐渐好转
7月29日复查胸部CT示：两肺广泛渗出感染伴实变不张，部分病灶较7月22日片略进展，左肺上叶病灶较前有所减少；右肺多发空洞较前进展，拟脓肿形成；双侧胸腔积液较前大致相仿；纵隔淋巴结稍大。胸壁、皮下气肿较前减小（图20）。
图20 患者胸部CT（2020-07-29）
杨文洁教授（放射科）读片：患者从7月20日开始，气胸明显加重。与肺内多发空洞形成以及空洞局部破裂有关，脓气胸部分积液稠厚，与胸外科置管后引流出的脓液匹配。患者8月上旬反复做了几次胸部CT检查，情况相差不多。患者的胸部CT影像可以归类为坏死性肺炎。如果脓腔较大，有强化的“壁”样表现，且无论空洞型病变中是否有内容物的聚积，＞2 cm一般认为是肺脓疡。坏死性肺炎的坏死性病变较小，但多发，或者形成空洞。这例患者更倾向于细菌性感染，常见能够引起感染性空洞性病变的细菌为肺克和金葡菌。如果从坏死性肺炎/肺脓疡角度进行鉴别诊断，常见病原体也是金葡菌和肺克，其他还包括肠杆菌、奴卡菌、放线菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌等。这例患者最终仍需通过病原学检查明确病原体。 |
胸部CT示右肺多发脓腔较前进展，CT引导下穿刺，脓液培养阴性。
患者体温升高，炎症指标再次升高（图21）。
图21 患者炎症指标再次升高
咳少量白黏痰，呼吸功能相对稳定（图22）。
图22 患者呼吸功能稳定
脏器功能再次恶化（图23）。
图23 患者各脏器功能指标恶化
手术治疗及转归
穿刺引流效果欠佳，遂采取手术治疗。于2020年8月7日行胸腔镜下脓胸清除术。
手术经过：探查胸腔广泛粘连，脏层胸膜增厚致密，打开数个分隔腔，吸引出略浑浊淡黄色脓液约400 ml，探查未见明显包裹性积液，大量碘伏冲洗，放置第7肋间胸引管32号1根，第5肋间负吸球1根置于胸顶，逐层关胸。
术中脓液送培养结果为阴性。
体温逐渐正常，炎症指标均正常（图24）。
图24 患者炎症指标趋于正常
呼吸功能稳定，拔除气切套管（图25）。
图25 患者呼吸功能稳定
脏器功能好转（图26）。
图26 患者各脏器功能指标好转
复查胸部CT示较前逐渐吸收（图27）。
图27 患者复查胸部CT
8月27日，停用抗生素，拔除引流管，患者体温正常，脏器功能稳定好转，遂出院。
出院诊断
社区获得性肺炎（重症）；脓胸（胸腔镜下脓胸清除术后）；急性呼吸衰竭（Ⅱ型）；休克（分布性）；急性肾损伤（3级）；凝血功能障碍；低蛋白血症；电解质紊乱；2型糖尿病；高血压。
诊疗经过总结
患者出院后复查胸部CT：肺内病变基本吸收，遗留少量液体积聚（图28）。
图28 患者诊疗经过
总结
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来源：重症肺言 作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科 谭若铭
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