《糖尿病防治指南：为健康之路点亮明灯》

  本文作者:中日友好医院 杨文英 教授

一、糖尿病现状与挑战 

患病率攀升带来的压力

随着社会经济发展和生活方式改变，糖尿病患病率不断上升，给国家医疗体系带来巨大压力。目前糖尿病患病率大约在 11.2% 左右，并且有逐渐增长的趋势。近 30 多年来，我国糖尿病患病率显著增加。1980 年全国 14 省市 30 万人的流行病学资料显示，糖尿病的患病率为 0.67%；1994 至 1995 年全国 19 省市 21 万人的流行病学调查显示，25 - 64 岁人群糖尿病患病率为 2.51%；2002 年中国居民营养与健康状况调查以空腹血糖≥5.5mmol/L 作为筛选指标，高于此水平的人群进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），结果显示在 18 岁以上的人群中，城市人口的糖尿病患病率为 4.5%，农村人口为 1.8%；2007 至 2008 年，中华医学会糖尿病学分会组织的全国 14 个省市糖尿病流行病学调查结果显示，我国 20 岁及以上成年人的糖尿病患病率为 9.7%；2010 年中国疾病预防控制中心和中华医学会内分泌学分会调查了中国 18 岁及以上人群糖尿病的患病情况，显示糖尿病患病率为 9.7%；2013 年我国慢性病及其危险因素监测结果显示，18 岁及以上人群糖尿病患病率为 10.4%；2015 至 2017 年中华医学会内分学分会在全国 31 个省进行的甲状腺、碘营养态和糖尿病的流行病学调查显示，我国 18 岁及以上人群糖尿病患病率为 11.2%。最新数据显示，我国糖尿病患病率已达 12.8%，我国有超 1.4 亿人患糖尿病。糖尿病是一种代谢性疾病，专家提示，包括儿童、青年人在内的任何年龄都可能得糖尿病。

我国糖尿病的高发病率和高并发症率，使得新的防治理念成为关键。我国每 10 人中就有一名糖尿病患者，然而患者血糖达标率仅为 15.8%。血糖达标率低和患者用药依从性不好有密切关联，不愿意每日接受注射治疗是患者用药依从性不好的原因之一。许多需要注射治疗的患者，或是出于对针头的恐惧，或是因为每天注射不方便，产生了严重的心理负担从而影响治疗依从性，导致血糖控制不理想。患者长期血糖控制不佳，不仅影响其健康和生活质量，也会加重精神负担和压力，长此以往，导致患者失去治疗信心，陷入疾病治疗结果不佳的恶性循环。对于国内成人 2 型糖尿病患者而言，持续的高血糖状态是导致中国糖尿病患者并发症率高的主要因素，严重影响生活质量，同时大大增加住院、急救相关的医疗成本。据统计，并发症的医疗及处理支出占到了全部糖尿病相关治疗费用的 95% 以上，给家庭、社会造成巨大的经济负担。

糖尿病不仅对于我国，对全世界人群而言都是常见病多发病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。在世界范围内糖尿病，患病率，发病率以及糖尿病患病数率急剧上升。而我国的主要问题在于，60% 的糖尿病患者未被诊断，而已接受治疗者，糖尿病的控制状况也很不理想。

糖尿病患者增多威胁到中国医疗系统。瑞信银行的研究机构在报告中称，肥胖症和糖尿病在全球的规模和成本可以说是本世纪最大的医疗问题之一。治疗糖尿病和相关疾病已经给卫生预算施加了巨大的压力：占到全球医疗支出的 10%，即 5000 亿美元。有关糖尿病的医疗开支每年增长 4%，相比之下，肥胖症则为 1%-2%。医生们都认同，造成这两种情况的原因是摄入过多糖分（再加上久坐不动的生活方式）。

一亿人受其害，医疗体系负担重，专家称糖尿病在中国成灾。2010 年，中国有近 12% 的成年人患有糖尿病，经济的繁荣使得中国患糖尿病的比例还略高于美国。当前数据显示，中国的糖尿病患者总人数达到 1.14 亿。中国的糖尿病患病率随着经济增长而增加。1980 年，糖尿病患病率还不到总人口的 1%。国际糖尿病联合会荣誉主席保罗・齐迈特说：“糖尿病在中国已变成灾难。伴随着中国经济繁荣而来的医疗问题可能导致该国医疗体系破产。中国应对如此程度的医疗麻烦的能力是一个大问题。”

二、2024 版指南新变化

新增章节意义重大

《2024 版指南》新增 “第十五章：儿童和青少年糖尿病” 和 “第十六章：1 型糖尿病” 章节，这一重大举措强调了糖尿病管理的全面性。对于儿童和青少年糖尿病患者，正确的诊断、治疗和监测至关重要，能够有效预防并发症，提高他们的生活质量。同时，1 型糖尿病作为一种慢性自身免疫性疾病，新章节对其分期、筛查、监测和治疗等方面进行了详细指导。这两个新增章节的出现，标志着我国糖尿病防治指南不再局限于 2 型糖尿病，实现了对糖尿病的全人群管理。

早期诊断标准细化

《2024 版指南》提出 “知晓率” 和 “控制率” 双重提升目标，在糖尿病前期筛查标准上进行了细化。新的筛查标准包括空腹血糖≥6.1mmol/L（≥110mg/dL）、糖化血红蛋白≥5.7%（39mmol/mol）、口服葡萄糖耐量试验 2 小时血糖≥7.8mmol/L（140mg/dL）。这些标准为早期干预提供了更加精准的依据，有助于覆盖更广泛的高危人群，如体重超标、有家族遗传史、高龄等人群，尽早发现糖尿病前期患者，进行科学干预。通过细化诊断标准，提高了糖尿病的早期诊断准确性，为患者的及时治疗和管理提供了有力支持。

三、个体化治疗

精准方案依据多因素

糖尿病的治疗需根据患者年龄、病程、并发症、个体差异等多方面因素制定个性化治疗计划。如今，新型药物不断涌现，为治疗方案提供了更多选择。例如，GLP-1 受体激动剂、SGLT2 抑制剂和双胍类药物等在糖尿病治疗中发挥着重要作用。

钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT-2）代表药物有达格列净、恩格列净等，通过选择性阻止肾脏近曲小管对葡萄糖的重吸收来降糖。GLP-1 受体激动剂代表药物有利拉鲁肽，作用于胰岛 β 细胞促进胰岛素合成和分泌，同时延缓胃排空。双胍类药物作为传统药物，在糖尿病治疗中也有着广泛应用。然而，这些新型药物在使用时也可能出现一些副作用，如 GLP-1 受体激动剂可能引起肠胃不适，SGLT-2 抑制剂可能导致血容量不足、糖尿病酮症酸中毒等，使用时需在医生指导下进行。

胰岛素治疗更个性化

对于 2 型糖尿病患者，胰岛素的使用需根据具体病情、胰岛功能等精确选择开始时机和类型。一般来说，当饮食、运动等生活方式及口服药治疗血糖仍未达标，可行胰岛素治疗；在 2 型糖尿病病程中，如果出现无明显诱因的体重明显下降，血糖控制不满意时，应尽早使用胰岛素治疗；新诊断的 2 型糖尿病患者，如有明显的高血糖，可选胰岛素治疗；新诊断的 2 型糖尿病与 1 型糖尿病鉴别困难时，可首选胰岛素治疗；出现严重的急性并发症或应激状态时需临时使用胰岛素渡过危险期，如非酮症性高渗性昏迷、乳酸酸中毒、酮症酸中毒、严重感染、严重创伤、大手术、急性心肌梗死、急性脑血管病等；出现严重的慢性并发症时，如重症糖尿病肾病导致肾功能不全等；妊娠期糖尿病和哺乳的糖尿病妇女也需使用胰岛素。

对于并发症患者，需根据合并症调整胰岛素剂量和使用方式。例如，如果患者空腹血糖高，需要在前一天晚餐前或睡前增加胰岛素用量；如果患者饭前血糖高，第二天就要增加饭前胰岛素的用量。同时，糖尿病患者正确使用胰岛素需要注意多个方面，包括遵医嘱、正确注射、注意保存、避免漏用、观察不良反应、合理饮食和运动以及定期监测血糖等。胰岛素笔是最常用的胰岛素注射工具，使用前应仔细阅读说明书，掌握正确的注射方法。注射时需注意部位、深度、角度等，通常采用多处轮换皮下注射，以免局部产生脂肪萎缩及纤维组织增生。重症抢救时，可予以胰岛素静脉点滴。胰岛素需要存放在冰箱中，温度在 2 - 8℃之间，使用前需提前取出，在室温下放置一段时间，使其接近室温后再使用。

四、非药物治疗

饮食运动双重干预

糖尿病的非药物治疗中，饮食和运动起着关键作用。在饮食方面，应强调低 GI 饮食和健康脂肪饮食。低 GI 值食物如菠菜、茄子、苦瓜、黄瓜、樱桃、苹果、豆类、柚子、火龙果、苹果、橙子、大白菜、黄瓜、西红柿、苦瓜、鱼肉、瘦猪肉、鸡肉等适合糖尿病患者食用，而白米、面包、巧克力、蛋糕、炒饭、马铃薯等高 GI 值食物则应减少摄入。增加全谷物、蔬菜、豆类、鱼类、坚果等食物，有助于控制血糖。

在运动方面，推荐每周至少 150 分钟中等强度运动。中等强度运动状态为心率达到最大心率的 50%-70%，主观上感觉到有一些费力、呼吸和心跳加快但并不急促。日常比较容易开展的中等强度有氧运动主要包括打太极拳、骑自行车、健步走、打乒乓球和羽毛球等。糖尿病患者的运动时间最好选择每次 30 - 45 分钟比较合适，可分成多次运动，也可以 2 次或 3 次内完成每周 150 分钟的运动时间。运动应在饭后 1 小时以后开始，避免饭后立即运动影响消化。

心理疏导与健康教育

重视非药物治疗中的心理疏导和患者教育，为糖尿病管理提供全面支持。

糖尿病患者心理治疗常用的方法有说理开导法、转移注意法、静志安神法、怡悦开怀法。具体的心理疏导方法包括支持性心理治疗、森田疗法、行为干预、认知干预等。例如，讲解心理、情绪对糖尿病治疗的影响和重要性，评估患者健康史，收集生理和社会方面资料，进行心理指导，减少焦虑、应激情绪，树立战胜疾病的信心；引导患者面对疾病采取 “顺应自然” 和 “为所当为” 的态度；了解患者家庭情况，改变不良生活方式，制定饮食和运动计划，强调坚持用药的重要性；讲解糖尿病及相关知识，提高患者对疾病的认知程度。

糖尿病健康教育内容包括饮食、运动、血糖监测和自我管理能力的指导，应包含对教育对象的基本评估，确定需解决的问题，制定有针对性的目标及计划、实施的方案以及效果评价。具体内容有糖尿病的自然进程、临床表现、危害及防治急慢性并发症、个体化治疗目标、生活方式干预措施和饮食计划、规律运动和运动处方、药物治疗及规范的胰岛素注射技术、自我血糖监测和尿糖监测、操作技巧、特殊情况应对措施、受孕监护、社会心理适应等。小组式或个体化形式的健康教育针对性更强。

五、综合防治模式

关注并发症预防

糖尿病作为一种常见的慢性疾病，其并发症严重威胁着患者的健康。特别需要关注心血管疾病、糖尿病肾病、视网膜病变等并发症。

心血管疾病是糖尿病的主要大血管合并症，糖尿病并发冠心病者高达 72.3％，约 50％的 2 型糖尿病患者在诊断时已有冠心病。糖尿病患者发生急性冠状动脉综合征较非糖尿病患者不论短期及长期随访显示死亡率较高，预后较严重。因此，糖尿病患者应定期体检，注意检查糖化血红蛋白、血糖、胆固醇、血压等，坚持低盐低脂饮食，肥胖患者注意减肥，吸烟患者戒烟。

糖尿病肾病是糖尿病严重的微血管并发症之一，是糖尿病患者肾衰竭的主要原因。在糖尿病肾病早期，主要表现为尿中白蛋白排泄轻度增加即微量白蛋白尿，逐渐进展至大量白蛋白尿和血清肌酐水平上升，最终发生肾衰竭。所有 2 型糖尿病患者在确诊时和 1 型糖尿病患者病程超过 5 年时应筛查尿白蛋白，以后每年检查一次。

视网膜病变是糖尿病高度特异性的微血管并发症，主要危险因素包括糖尿病病程、高血糖、高血压和血脂紊乱等。糖尿病患者应定期做眼部检查，减少眼睛负担，避免过度使用电子产品。

为预防这些并发症，糖尿病患者应强调不仅要关注血糖控制，还要加强心血管健康、肾功能及眼底检查管理。具体可从以下几个方面入手：

• 控制血糖：良好控制血糖、血压、血脂，保持血压的稳定，做好血糖的监测，预防感染。

• 合理饮食：保证饮食多样化和均衡性，避免摄入让血糖产生波动的食物，如含糖量高的饮料、水果等，主食以富含膳食纤维的粗粮为主，严格控制油盐和糖的摄入。

• 适量运动：推荐每周至少 150 分钟中等强度运动，如打太极拳、骑自行车、健步走、打乒乓球和羽毛球等。

• 戒烟戒酒：烟草内的尼古丁和焦油成分，对胰岛素的作用会产生一定的阻碍，长期摄入酒精也可以导致肥胖，并且酒精在分解的时候也会导致血糖的升高。

• 定期检查：定期接受糖尿病健康教育，学习糖尿病知识，定期检查是否存在糖尿病足的危险因素，去除和纠正容易引起溃疡的因素，定期进行健康检查，包括血糖、血压、胆固醇和肾脏功能等检查。

糖尿病患者若出现以上并发症应及时到医院就诊，遵医嘱进行治疗，以免延误病情造成不良后果。