CCTA可有效识别存在显著冠状动脉疾病的中至重度缺血患者

北京大学人民医院刘健、杨霖健、卢亚辉

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健心荐语

冠状动脉计算机断层血管造影（CCTA）作为一项快速、无创的检查技术，逐渐应用于冠心病的筛查、诊断中。但目前，针对缺血的高负荷人群及高度怀疑患有解剖学显著的冠状动脉疾病的人群，尚缺乏比较CCTA与“金标准”，即侵入性冠脉造影（ICA）的诊断效能的相关研究。

文章介绍

本研究是一项回顾性研究，旨在验证CCTA与ICA在检出阻塞性冠心病且无左主干（LM）病变方面的一致性。本文于2021年7月发表于JACC: Cardiovascular Imaging杂志。

研究方法

本研究人群均来自ISCHEMIA研究，纳入了ISCHEMIA研究中行CCTA，并在随后6个月内行冠脉造影的患者。排除标准包括：既往冠脉搭桥病史；不可解释的CCTA或ICA；CCTA检出LM直径狭窄程度≥50%；患者行负荷成像试验后CCTA未见≥50%的狭窄；行非成像运动耐量试验后CCTA未见≥70%的狭窄；CCTA与ICA之间时间间隔超过6个月；在诊断性冠脉造影前已行血运重建。

本研究主要进行两项分析：

（1）主要分析每位患者ICA与CCTA对阻塞性冠状动脉疾病（CAD）的检出一致性（选取ICA、CCTA均显示≥50%直径狭窄的患者）；

（2）探索两种检查方式检测无左主干疾病的不一致性，以及疾病严重程度的一致性（累及血管数量、主要血管的病变位置、以及前降支近段病变的评估）。

研究结果

共有1757名符合要求的患者纳入本研究分析中。患者行CCTA及ICA的间隔平均时间为35.7±27.1天。

在对每位患者的分析中，92.2%（95%CI：90.9%~93.5%）的病例被CCTA及ICA一致地识别为无LM≥50%且存在至少单支血管CAD，4.9%（95%CI：3.9%~6.0%）的病例ICA识别不存在LM≥50%，但未识别到存在CAD≥50%直径狭窄；此外，有2.9%（95% CI: 2.2%~3.8%）的病例CCTA识别为LM＜50%狭窄，而ICA证实其LM≥50%狭窄。故CCTA与ICA对于识别无显著LM≥50%的一致性为97.1%。（见图1）

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图1 CCTA与ICA在病变识别上的一致性分析（CCTA：冠状动脉计算机断层血管造影；ICA：侵入性冠脉造影）

在识别的不一致分析上，CCTA识别为LM=0%狭窄（n=376）、1%~24%狭窄（n=921）、25% ~49%狭窄（n=442）的三组病例中，分别有0.5%（n=2）、1.8%（n=17）、7%（n=31）的病例被ICA识别为LM狭窄≥50%。而在CCTA识别回旋支开口或前降支开口处狭窄≥50%、但LM狭窄＜50%的病例中，分别有5.4% (n=8) 、8.9% (n=24) 的患者通过ICA识别LM狭窄≥50%。（见图2）

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图2 CCTA的不同狭窄程度分类中ICA识别LM狭窄≥50%的检出率（CCTA：冠状动脉计算机断层血管造影；ICA：侵入性冠脉造影；LM：左主干；CX：回旋支；LAD：左前降支）

两种检查方式在识别无左主干病变的单支、双支、三支病变上的一致性为54.5%。CCTA检测高估了25.3%的患者病情，低估了20.2%的患者的病情。（见图3）

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图3 CCTA与ICA在检测单支、双支、三支病变方面的一致性分析（红色：CCTA低估病情；黄色：CCTA高估病情；绿色：CCTA与ICA识别一致）

CCTA在识别前降支、回旋支和右冠管腔直径狭窄≥50%上与ICA的一致性分别为84.1%、81.3%和83.3%；直径狭窄＜50%的一致性则分别为56.9%、70.2%、74.3%。（见图4）

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图4 CCTA与ICA识别不同冠脉血管是否存在显著CAD的一致性分析（LAD：左前降支；CX：回旋支；RCA：右冠状动脉）

在对前降支的分析中，两者检测完整前降支、前降支近段或中段、仅前降支近段存在显著狭窄的一致性分别为84.1%、76.7%、54.0%。而排除存在显著狭窄的一致性比例则分别为56.9%、70.8%、79.3%。（见图5）

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图5 CCTA及ICA对前降支不同节段存在/排除显著狭窄的一致性分析（LAD：左前降支；p：近段；m：中段）

此外，在敏感性分析方面，使用CCTA直径狭窄≥70%、ICA直径狭窄≥50%为标准并不会显著提高二者在诊断上的一致性。对成像质量为优或极优的CCTA图像进行分析也不会对显著提高CCTA的诊断效能。

结论

对于负荷试验提示存在中至重度缺血的患者人群，CCTA可有效识别存在显著冠状动脉疾病但无左主干病变的患者。

点评

既往探究CCTA诊断效能的研究人群主要为CAD风险及严重程度较轻的患者，因此结论大多为CCTA阴性预测值较高。该研究则针对中至重度缺血患者，证实CCTA检测其是否存在阻塞性冠状动脉疾病上与ICA的一致性较高，提示通过无创方法检测出的中至重度缺血患者，其患有显著冠状动脉疾病且无左主干病变的可能性较大。此外，CCTA在识别主要冠脉严重狭窄方面与ICA一致性较高，但在排除显著病变方面一致性欠佳，表明行CCTA有助于筛选需要进一步行ICA的患者，但不应单独作为行血运重建的充分证据。

刘健，北京大学人民医院主任医师、教授、博士研究生导师，美国哥伦比亚大学医学中心/美国心血管研究基金会血管内超声博士后。

主要研究方向为冠心病的诊断和治疗；冠脉介入治疗；冠脉腔内影像学和功能学检查；冠心病无创检查(FFRCT)；急性心肌梗死的诊断和治疗；顽固性高血压的介入治疗。

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