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肺血栓栓塞症（PTE）是肺栓塞的最常见类型。引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成（DVT）。PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。2018年发布的中国版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》对规范急性 PTE 的诊疗有重要意义，现依据指南整理PTE临床诊疗的常用知识点。

1.临床高度可疑PTE的病例，简化的Wells评分和修订版Geneva评分在PTE诊断中均具有重要价值，结果同样可靠。

肺血栓栓塞症（PTE）临床可能性评分表

2.临床可能性评估联合D-二聚体检测作为进一步筛查急性PTE重要参考。对于临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PTE，如D-二聚体检测阳性，建议进一步行确诊检查。对于临床评估高度可能的患者直接行确诊检查。

3. 疑诊PTE患者，推荐基于血流动力学评估的确诊流程。

（1）血流动力学稳定的PTE疑诊患者，将CT肺动脉造影（CTPA）作为首选的确诊检查手段。

（2）血流动力学不稳定的PTE疑诊患者，若条件允许，建议完善CTPA检查以明确诊断或排除PTE；如无条件或不适合行CTPA检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，可启动PTE治疗。

4.急性PTE患者应积极寻找相关的危险因素，特别是手术、创伤、骨折、急性内科疾病等可逆性危险因素。不存在可逆诱发因素的患者，应注意排查有无潜在的恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等。

5.对PTE进行危险分层，根据是否合并血流动力学障碍分为高危和非高危。血流动力学稳定的非高危组，同时伴有右心室功能不全（RVD）和心脏生物学标志物升高，为中高危 ；若仅存在两者之一，则为中低危。

6.年龄相对较轻（如年龄＜ 50 岁）且无可逆诱发因素的急性 PTE 患者，建议行易栓症筛查。家族性 VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性 PTE 患者，建议进行易栓症筛查。

备注说明：在急性PTE的求因过程中，需要探寻任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素，包括遗传性和获得性 2 类。

对儿童和青少年，应注意寻找潜在的抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等；对育龄期女性，应注意长期口服避孕药和雌激素药物相关病史。

部分患者充分评估后确实找不到危险因素，通常称为特发性VTE。这类患者应密切随访，注意潜在的恶性肿瘤、风湿免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等。

1.急性PTE若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动。

2.急性PTE的初始抗凝治疗推荐选用低分子量肝素（LMWH）、普通肝素（UFH）、磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班。

3.急性PTE，若选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物24h内重叠华法林，调节INR目标值为2.0~3.0，达标后停用胃肠外抗凝；若选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；若选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5d。

4.无症状偶然发现的PTE，若存在VTE进展危险因素或复发风险，建议给予至少 3 个月的抗凝治疗。

5.亚段PTE，若存在相关临床症状，建议给予至少3个月的抗凝治疗；无症状且无下肢近端DVT的亚段 PTE，若VTE复发风险低，建议临床观察；若VTE复发风险高，建议给予至少 3 个月的抗凝治疗。

6.急性高危PTE，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗；急性非高危PTE患者，不推荐常规溶栓治疗；急性中高危PTE患者，先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗。

7.急性PTE应用溶栓药物，建议rt-PA 50mg、尿激酶2万U/kg或重组链激酶150万U，2h持续静脉滴注。

8.急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗。低危PTE不建议导管介入治疗。

9.已接受抗凝治疗的急性DVT或PTE，不推荐放置下腔静脉滤器。

10.急性高危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治疗或介入治疗失败、其他内科治疗无效，在具备外科专业技术和条件的情况下，可考虑行肺动脉血栓切除术。

11.特发性 PTE治疗 3 个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝。如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续进行抗凝治疗。

备注说明：常用的延展期抗凝药物有华法林、LMWH，DOAC(利伐沙班、达比加群、阿哌沙班等）。如果患者拒绝抗凝治疗或无法耐受抗凝药物，尤其是既往有冠心病史，且曾因冠心病应用抗血小板治疗的惠者，可考虑给予阿司匹林口服进行  VTE 二级预防。

1.妊娠合并急性PTE，妊娠期间抗凝药物首选LMWH，产后建议切换为华法林；溶栓治疗仅限于危及生命的高危PTE。

2.活动期恶性肿瘤合并PTE，建议给予LMWH抗凝治疗至少3~6个月，在抗凝治疗3个月后，若出血风险不高，推荐延长抗凝时间，甚至终生抗凝。

3.急性PTE合并活动性出血，需要评估出血严重程度。如评估为小出血，建议在抗栓治疗同时积极进行局部处理。如为大出血或临床相关非大出血，建议暂停抗凝治疗，并积极寻找出血原因，同时对出血原因进行治疗。

活动性出血分类及定义

4.围手术期并发急性高危PTE，若发生在手术1周内，不建议溶栓治疗，必要时考虑介入治疗；若发生在手术1周后，若出血风险较低，建议考虑溶栓治疗。

5.右心血栓，建议抗凝治疗至少3个月，并定期复查心脏超声，评估血栓变化和疾病风险。体积较大的右心新鲜血栓，建议UFH抗凝治疗，如出现血流动力学不稳定，严密监测下，建议行溶栓治疗。

6.在有技术条件的情况下，建议外科取栓治疗适用于：体积较大的A型血栓；体积较大的C型血栓，并具有潜在堵塞右心房或右心室流出道的风险；骑跨于卵圆孔的右心血栓等。

7.合并血小板减少的PTE患者，建议积极筛查血小板减少的病因。

8.如果诊断肝素诱导血小板减少（HIT）：建议停用UFH或LMWH，更换为阿加曲班或比伐卢定。HIT早期不推荐应用华法林行初始治疗。当血小板恢复至 150×10⁹/L以上时，可启用小剂量华法林。胃肠外非肝素抗凝药与华法林重叠至少 5d，直至达到目标INR。若HIT不伴血栓形成，建议抗凝治疗至少4周；HIT伴血栓形成，建议抗凝治疗至少3个月。

1.外科手术患者均具有较高的VTE发生风险，应用Caprini评分进行VTE风险评估并给予恰当的预防。

2.不存在高出血风险的外科手术患者，VTE风险为低度（Caprini评分1~2分）时建议应用机械预防，VTE风险为中度（Caprini评分3~4分）时建议应用药物预防或机械预防，VTE风险为高度（Caprini评分≥5分）时推荐应用药物预防或药物预防联合机械预防。

3.出血可能会导致严重后果的外科手术（如颅脑、脊柱手术等），建议应用机械预防 ；当VTE风险为高度（如因恶性肿瘤行开颅术），如出血风险降低，建议改为药物预防联合机械预防。

4.内科住院患者，应用Padua评分进行VTE风险分级，并推荐早期活动。VTE高风险的内科住院患者，不存在高出血风险推荐应用药物预防，存在高出血风险推荐应用机械预防。

5.多数VTE高风险的内科住院患者，建议药物或机械预防 7~14 d。

静脉血栓栓塞症（VTE）预防措施