ART的出现和应用使艾滋病相关机会性感染和肿瘤大大减少，将艾滋病变为一种可以治疗但目前尚难以彻底治愈的慢性疾病，随着HIV/AIDS患者生存期的延长，各种非艾滋病定义性疾病（non-AIDS-defining diseases，NAD）如代谢综合征、心脑血管疾病、慢性肝肾骨骼疾病以及非艾滋病定义性肿瘤的发病率呈上升趋势，这些疾病已经成为后ART时代影响HIV/AIDS患者生存质量和预后的主要原因。ART带来疾病谱的变化也相应改变着HIV/AIDS患者的诊治与关怀模式。HIV感染的全程管理是指患者在确诊HIV感染后多学科合作团队为其提供的一种全程综合诊治和服务关怀管理模式。全程管理的关注环节主要包括：1）HIV感染的预防和早期诊断；2）机会性感染的诊治和预防；3）个体化抗病毒治疗的启动和随访，服药的依从性教育和监督；4）非艾滋病定义性疾病的筛查与处理；5）社会心理综合关怀。HIV感染的全程管理的诊治模式是一种以感染科医生主导的多学科协作的诊治模式。

1　HIV感染的预防和早期诊断　

为高危人群提供预防HIV感染的咨询服务，包括安全性行为指导、PrEP和PEP的应用、HIV母婴传播阻断、为HIV/AIDS患者早期启动ART等。推荐早期检测，提供包括核酸检测在内的检测咨询服务。

2　机会性感染的诊治和预防　

见“常见机会性感染”部分。

3　个体化抗病毒治疗的启动和随访　

HIV/AIDS患者无论CD4⁺T淋巴细胞计数水平的高低均推荐尽早启动ART。临床实践中应根据患者的病情、有无合并感染和肿瘤、基础疾病状况、药物间相互作用、患者依从性、病毒载量、HIV耐药特点（尤其是当地人群中HIV耐药状况）、药物可及性、药物耐药屏障及不良反应尤其是长期的不良反应等情况综合考虑后来制定ART方案。服药依从性是决定ART成功的最关键因素，任何情况下，均要先做好依从性教育再启动ART。在治疗随访过程中，要注意观察药物的长期不良反应并根据情况来调整ART方案或采取相应处理措施。推荐按照个案管理的模式对患者进行规范随访和管理。

近年来人们提出了个体化抗病毒治疗的概念。研究发现有些药物并不适合某些患者人群如EFV不适合用于病毒载量>5×10⁵拷贝/ml的患者；研究表明EFV每日600 mg的剂量情况下，有22%的患者的血药浓度仍不在治疗窗之内，这些患者出现ART失败或不良反应的风险升高；有研究认为中国艾滋病患者服用含EFV 400 mg的ART方案就可达到治疗效果，而且可以减少不良反应。WHO抗病毒指南已经把300 mg TDF+300 mg 3TC+400 mg EFV作为ART选择方案之一。近年来，越来越多的降低抗病毒药物常用剂量的研究，这些研究显示降低剂量的ART方案在保留抗病毒疗效的同时降低了不良反应的发生率。个体化抗病毒治疗的常用实施方法就是进行TDM，根据血药浓度来调整药物剂量，尽管目前并不推荐临床实践常规进行TDM，对于存在以下情况的患者，建议进行TDM：存在明显药物之间相互作用的治疗方案；存在明显的肝肾功能损害的患者；存在剂量相关性不良反应；药物剂量进行了调整的患者；依从性良好而ART疗效差的患者；ART风险高的孕妇。

对于ART后病毒得到有效抑制的患者，不建议随意进行治疗方案的调整，以下情况下可考虑对ART方案进行优化：①通过减少药片数量和给药频率，简化治疗方案；②改善耐受性，减少短期或长期的毒性；③预防或减轻药物相互作用；④在妊娠期或者在可能发生妊娠的患者中，对ART进行优化；⑤降低治疗费用；⑥转换为长效注射制剂以减少服药负担等。优化治疗应当以维持病毒抑制为基础，并且不对未来的药物选择构成威胁。在进行ART方案优化时，应特别注意患者之前是否存在HIV耐药以及有无合并HBV或HCV感染的情况；治疗方案调整后应注意监测病毒抑制情况。

通常同类抗病毒药物之间的转换是安全和有效的；多个研究支持将以NNRTI或PI为基础的治疗方案转换至以INSTI如DTG、RAL、BIC、或EVG/c为基础的方案时可以继续维持抗病毒疗效。对于部分患者，可根据病情采用简化的两药治疗方案。DTG+3TC的两药治疗方案在初治和经治患者中的疗效和安全性已经得到证实，目前国际指南已将DTG+3TC这一两联ART方案列为艾滋病的优选抗病毒方案之一，但此方案不适合合并HBV感染的患者。目前有一定研究数据或临床经验支持的含INSTI和PI的简化方案有：①DTG+RPV；②DTG+3TC；③DRV/r+DTG；④PI（ATV/r、LPV/r、DRV/r）+3TC；⑤ABT+LPV/r。ART方案优化时不可采用单药治疗。

4　非艾滋病定义性疾病的筛查与处理　

ART的应用把艾滋病变成一种慢性病，应该按照慢性管理模式来进行随访和管理，随访中应注意评估和筛查NAD，并根据评估结果给予相应预防或治疗措施。我国的一项研究显示未启动ART的艾滋病患者发生CVD的相关风险因素较多，10年内发生CVD的风险高，但对高脂血症的干预率低。年龄≥50岁、CD4⁺T淋巴细胞计数<200个/μl的患者发生CVD风险相对更高。CVD风险因素的筛查与评估应作为未启动ART的HIV/AIDS患者的临床管理常规。随访中也应特别注意评估患者CVD的风险并给予相应的预防措施。HIV感染者中各种慢性疾病如高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、脑血管疾病、非HIV相关肿瘤（尤其是肝癌、肺癌、乳腺癌、前列腺癌、结肠直肠癌等）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、非酒精性脂肪肝、骨骼疾病等均需按照HIV阴性者一样建立慢病管理档案并按照相关指南进行筛查和预防处理。随着HIV感染者生存期的延长，需要特别关注年龄对HIV/AIDS感染者关怀的影响，应把对老年综合征的评估纳入HIV综合关怀之中。应根据这些慢性疾病特点和分级诊疗要求来进行诊治，鼓励患者在综合医院相应专科门诊接受诊治。

5　社会心理综合关怀　

为患者提供综合的关怀和服务：心理健康筛查；健康生活方式指导（如戒烟）；STI的筛查与处理；生育指导；HIV相关的神经认知功能障碍（HAND）的筛查；旅行健康指导；舒缓医疗服务。均应按照相关指南或规范来进行。

应注意对HIV/AIDS患者进行疫苗接种指导。在HBV表面抗原（HBsAg）、表面抗体（抗-HBs）阴性的HIV感染人群，无论HBV核心抗体（抗-HBc）情况，需尽早接种乙肝疫苗。CD4⁺T淋巴细胞计数<200个/μl的人群疫苗接种的成功率低于HIV阴性人群及CD4⁺T淋巴细胞更高的HIV感染者，但仍建议接种乙肝疫苗。HIV/AIDS患者感染SARS-CoV-2后容易出现重症而导致病死率升高，HIV/AIDS患者建议接种灭活新冠病毒疫苗，也可考虑接种重组亚单位疫苗。

新冠肺炎疫情对HIV/AIDS患者的医疗服务产生不同程度的影响，应充分考虑疫情对HIV/AIDS患者相关服务的影响，努力创造条件，将其影响降到最低，确保医疗服务的可持续性。