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2024年由欧洲医学真菌学联盟（ECMM）/国际人类和动物真菌学学会（ISHAM）与美国微生物学会（ASM）在《柳叶刀·感染病学》杂志发布了《全球隐球菌病诊断和管理指南》（以下简称《全球指南》），《全球指南》为隐球菌病的全球诊断和管理提供了标准化的框架，有助于提升全球对隐球菌病的认知和防控水平。
《全球指南》针对肺隐球菌病、隐球菌脑膜炎、隐球菌血症、播散性隐球菌病及肉芽肿性隐球菌病等不同类型的隐球菌病，提出了详细的临床诊断和治疗方案，并准确描述了隐球菌病综合征与抗真菌治疗选择和持续时间有关。本文对肺隐球菌病及《全球指南》中肺隐球菌病的诊疗推荐进行介绍。
肺隐球菌病（PC）是由新生隐球菌或格特隐球菌引起的侵袭性肺真菌病。其临床表现及影像学特征缺乏特异性，易误诊为肺癌、肺结核等。在免疫抑制宿主中，一旦延误治疗，隐球菌易播散至脑导致隐球菌脑膜炎，病死率较高。
PC易发生于免疫功能低下的人群例如人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者、器官移植接受者及免疫抑制剂治疗患者等。同时，肺隐球菌病也容易发生在免疫功能正常人群，近年来阳性检测率呈上升趋势。2021年国内多家医院的研究显示，87.75%的PC患者（457例）无已知的免疫缺陷。在中国，免疫功能正常人群更容易罹患隐球菌病，考虑可能与编码甘露糖结合凝集素的基因缺陷、Fc-γ受体2B基因遗传多态性、模式识别受体和Dectin-2的基因多态性相关。
肺隐球菌病的临床表现多种多样，从偶发肺结节到肺实变、肺空洞和严重的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。临床可见到无症状、体检时影像学检查发现且免疫功能正常的PC患者。急性重症多见于免疫抑制患者，临床表现为严重的急性下呼吸道感染，有高热、呼吸困难等症状，可伴低氧血症，如不及时诊断和治疗，这类人群病死率较高。
肺隐球菌胸部计算机体层摄影（CT）表现多样，通常分为单发或多发结节块状影、片状浸润影和弥漫混合病变等三种类型。临床常需与肺结核、肺炎、肺癌和肺转移瘤相鉴别。肺隐球菌病确诊主要依靠组织病理学检查和病灶内脓液穿刺标本的病原学涂片和培养；或取自痰、支气管肺泡灌洗液的标本涂片或培养提示隐球菌生长。血清或支气管肺泡灌洗液隐球菌荚膜多糖抗原阳性有临床疑似诊断价值。
肺隐球菌病的治疗目标是治愈感染，防止感染播散到中枢神经系统。目前尚未有针对肺隐球菌病的随机临床研究。
孤立的新型隐球菌或格特隐球菌肺隐球菌病，ECMM/ISHAM/ASM《全球指南》推荐根据疾病严重程度（轻度和重度）和是否存在肺隐球菌瘤进行分层治疗。轻度定义为无症状或有轻度症状的患者或有孤立的小结节（＜2cm）；多发病灶、大病灶（≥2cm）、肺叶实变、空洞形成、多肺叶受累或低氧血症则为重度。重度又分成合并隐球菌瘤和不合并隐球菌瘤两组。
氟康唑400~800mg，每日一次，持续6~12个月。
按照中枢神经隐球菌病治疗原则分成诱导期、巩固期和维持期。
（1）诱导期（2周）：高收入地区推荐方案为两性霉素B脂质体3~4mg/kg，每天一次，加氟胞嘧啶25mg/kg，每天四次；低收入地区推荐方案为两性霉素B脂质体10mg/kg单个剂量加2周的氟胞嘧啶25mg/kg，每天四次口服，联合每天氟康唑1200mg应用。
（2）巩固期：氟康唑400~800mg，每天使用持续8周
（3）维持期：氟康唑200mg，每日一次，持续12个月。
巩固期和维持期的治疗方案与重度不伴隐球菌瘤PC治疗推荐相同。
肺隐球菌瘤多发生在肺和脑，在免疫功能正常患者和格特隐球菌感染中更为常见。加拿大的一项格特隐球菌感染研究显示，66%的患者存在肺隐球菌瘤。隐球菌瘤表现为影像学上一个或多个占位性病变，组织学和微生物学检测提示隐球菌属感染。对隐球菌瘤的处理是首先进行活检或穿刺，以排除无反应隐球菌（尤其是免疫抑制患者）中的继发性病原体或基础肿瘤病变。对重度和较大的肺隐球菌瘤的治疗推荐，同中枢神经系统隐球菌病治疗（4~6周）；轻度肺隐球菌瘤，同中枢神经系统隐球菌病的治疗（2周诱导）；如果孤立性隐球菌瘤已被完全切除，且患者无症状，则每天使用氟康唑400mg，持续3~6个月。
对肺隐球菌病的一线治疗详细推荐见图1。
图1 肺隐球菌病的一线推荐治疗
2010年，美国感染病学会（IDSA）在《临床感染性疾病》（CID）更新了《隐球菌病处理临床实践指南》（以下简称《CID指南》），没有单独地把肺隐球菌病列出来，把肺部和非中枢神经系统疾病一起进行介绍，《CID指南》推荐：所有肺和肺外隐球菌病，都需要腰椎穿刺排除中枢神经系统隐球菌病；免疫功能正常，肺隐球菌培养阳性，无症状的可以密切观察或者用氟康唑200~400mg/d，持续3~6个月；有轻度至中度症状的免疫功能正常患者应接受氟康唑治疗，氟康唑200~400mg/d，持续6~12个月；如果氟康唑不可及或不耐受，可接受的替代方案是伊曲康唑，200~400mg/d，持续6~12个月；如果口服的唑类药物不可及或不耐受，或肺部疾病严重或进展性病变，建议使用两性霉素B0.4~0.7mg/（kg·d），总剂量1000~2000mg。对孤立性隐球菌血症，仅表现为血清隐球菌抗原滴度（＞1∶8）阳性，而无临床疾病证据，或者尿培养阳性或有前列腺疾病，虽然缺乏回顾性或前瞻性研究来确定此类患者的治疗方案，但应该接受抗真菌治疗。症状严重或肺隐球菌病伴有免疫抑制状态患者的治疗按照中枢神经系统隐球菌病的治疗。
2017年发布的《肺隐球菌病诊治浙江省专家共识》（以下简称《浙江共识》）详细介绍了肺隐球菌病的诊断和治疗流程，对治疗也进行了比较全面的推荐，对临床实践指导意义较大。同《CID指南》比较，《浙江共识》倾向于更加积极的治疗方案，而《全球指南》也更加细化，治疗更加积极。
在目前的临床实践过程中，大部分肺隐球菌病例通过肺组织活检病理确诊或血清和（或）肺泡灌洗液隐球菌荚膜多糖抗原阳性疑似诊断，缺乏微生物学相关的证据；同时，不同医生对抗隐球菌病治疗的药物选择、剂量、疗程和评估疗效的时间点可能不一致，这些都亟须改进。《全球指南》针对隐球菌病的治疗方案有所更新，结合患者的严重程度以及是否合并肺隐球菌瘤进行分层治疗，期待其在临床实践中的实施。
主任医师，硕士研究生导师
呼吸与危重症医学科主任，呼吸与危重症医学专培基地主任
任中华医学会呼吸分会感染学组委员，中国医师协会呼吸医师分会第六届工作委员会委员，中国研究型医院呼吸病专委会委员，浙江省医学会变态反应分会常委等。
研究方向为呼吸道感染、肺真菌病的诊断和治疗。
主持国家自然科学基金1项，省部级基金4项。参加多项感染相关指南的制定。
获浙江省优秀呼吸医师、浙江省劳动模范和温州瓯越名医等荣誉称号。
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