作者：宋儒亮  官健  单玉涛  李永丰  李立  何平  宋立志  周攸

本期编委：李立、单玉涛

2016年11月27日，郭某，因摔伤被送至甲医院住院治疗，被诊断为左胫骨近端及腓骨头骨折粉碎骨折、右跟骨骨折。经治疗，于2016年12月13日出院。

2017年4月份，郭某先后到某大一院、某大二院、某大三院、某联谊医院复诊，诊断为左侧股骨颈头下型骨折部分嵌插。

2017年4月20日，在B市中心医院做髋关节置换手术，共住院117天（一级护理3天，其余均为二级护理），支付医药费61215.14元。

郭某认为在治疗过程中，甲医院对郭某摔伤造成的左侧股骨颈下型骨折部分嵌插没有及时作出诊断，延误治疗，存在过错，遂向法院提起诉讼。

原告意见（郭某）：

郭某认为，甲医院对郭某当时摔伤造成的左侧股骨颈下型骨折部分嵌插没有及时作出诊断，导致郭某延误治疗，甲医院的诊疗行为存在过错，应承担相应的赔偿责任，请求：判令甲医院赔偿郭某医疗费、伤残赔偿金、精神抚慰金、后续治疗费等合计452451.64元。

被告意见（甲医院）：

郭某在甲医院住院治疗期间，甲医院已就郭某左胫骨近端及腓骨头骨折粉碎骨折、右跟骨骨折进行了相关的检查和手术。当时郭某没有任何主诉左髋关节不适的情况。因此，认为医院不存在诊疗过错。请求法院驳回原告全部诉讼请求。

一审法院查明：

郭某于2016年11月27日因摔伤被送至甲医院住院治疗，经诊断为左胫骨近端及腓骨头骨折粉碎骨折、右跟骨骨折，于2016年12月13日出院，后郭某于2017年4月份到先后长春某大一院、某大二院、某大三院、某联谊医院复诊，诊断为左侧股骨颈头下型骨折部分嵌插，于2017年4月20日在B市中心医院做髋关节置换手术，共住院117天（一级护理3天，其余均为二级护理），支付医药费61215.14元。

经郭某申请，一审法院委托丙鉴定中心对其伤害的因果关系、参与度、伤残等级及后续治疗费进行鉴定，鉴定结论意见为：甲医院对郭某的诊疗行为存在过错，参与度为10%~20%（后补充为同等作用），被评定为九级伤残，人工髋关节每十年更换一次，每次费用为60000元。

一审法院认为：

郭某因摔伤到甲医院治疗，在治疗过程中，对郭某摔伤造成的左侧股骨颈下型骨折部分嵌插没有及时作出诊断，导致郭某延误治疗，经鉴定，甲医院对郭某的诊疗行为存在过错，应承担相应的赔偿责任；丙鉴定中心对甲医院过错参与度的鉴定，最初作出10%~20%的鉴定意见，后以补充说明的方式评定为同等作用。本院认为，其补充意见并没有新的证据支持，也未有其他正当理由，其系基于同一事实作出鉴定意见，鉴定机构如此行为缺乏严肃性。但考虑从维护郭某利益的角度，可酌情确定甲医院承担30%的责任；根据世界卫生组织于2016年作出的统计报告，中国人均寿命为76.1岁，郭某后续治疗应支持三个周期，即180000元。因郭某不满60周岁，故其伤残赔偿金26530.42×20年×20%＝106121.16元。交通费支持300元为宜。综上，郭某的诉讼请求部分成立，一审法院予以支持。

一审判决：

依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第二十条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条规定，判决：

一、被告甲医院于本判决生效后十日内给付原告郭某医疗费61215.14元、护理费15079.2元、伙食补助费11700元、残疾赔偿金106121.16元、精神抚慰金10000元、后续治疗费180000元、鉴定费9000元、交通费300元、复印费32元，合计393447.5元的30%，即118034.25元；

二、驳回原告郭某其他诉讼请求。

上诉人（郭某）：

郭某上诉请求：一、撤销原判，改判甲医院承担此次医疗事故主要责任，并承担相应赔偿责任；二、一审、二审的全部诉讼费用、鉴定费用、丙鉴定中心出庭费用由甲医院承担。

事实和理由：

一、一审判决采信鉴定意见书第三条不符合法律规定。2017年9月21日鉴定意见书写明：“甲医院的医疗过错行为在导致被鉴定人郭某损害后果中承担次要责任，参与度为10%~20%。”但是，2018年4月10日丙鉴定中心出具《补充说明函》，明确表达了：“关于我中心出具的参与度比例为10%~20%的问题，根据相关法律、法规规定，没有明确具体标准，建议法院根据此案的具体情况，由法院自行决定”。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：“对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”由此可见，补充鉴定是对原有缺陷鉴定结论的更正和说明，补充鉴定与原鉴定结论不一致的，应以后出具的补充鉴定为准。在本案中，后出具的《补充说明函》对原鉴定意见书中“参与度比例为10%~20%”的鉴定意见进行了修改。

二、一审法院对《补充说明函》中“同等作用”的理解存在错误，且一审法院没有对《补充说明函》中“医方在对被鉴定人郭某左股骨颈骨折诊断的延误、漏诊方面应承担主要作用”的鉴定结论予以认定或否定，而是采取了置之不理的态度。在《补充说明函》中，鉴定意见为“而由他院行人工髋关节置换治疗后，医方的过错参与度综合评定为同等作用”。此处所说“同等作用”是指B市中心医院为郭某行人工髋关节置换治疗和在甲医院处对郭某行人工髋关节置换治疗，治疗的效果、治疗的结果具有同等作用。

被上诉人（甲医院）：甲医院答辩如下：

一、原审采用丙鉴定中心的鉴定意见，应当是正确的，我方认可。对补充说明函，不予采信也是正确的。理由是原鉴定意见书论述地非常详细准确。甲医院一方的参与度是10%~20%，那么补充说明函，并非更为有说服力的论述，以及引用相关依据就改变了原鉴定结论不符合补充鉴定函的一般要求，对有瑕疵的鉴定报告，可以补充说明，明显改变了原鉴定结论，那就是重新鉴定应解决的问题，而不是补充鉴定应解决的问题。

二、郭某从摔伤住院到出院，之后，历经几个月，才查出有陈旧性的骨折，是否是本案摔伤事故引起都难以证明，因为时间跨度较大，不能排除是经甲医院治疗后，又发生的其他事故导致。

三、郭某在甲医院住院治疗期间，从病历上记载，没有任何主诉髋关节骨折的情况。郭某不主诉没有任何的不良感觉，院方是不能随意扩大检查的，不存在所谓的漏诊。

四、左股骨颈骨折，并经术后被评定为九级伤残。即使是甲医院漏诊的话，如果当时不漏诊，也进行了相关的检查和手术。患者依然是九级伤残，九级伤残的鉴定结论，不应当成为甲医院承担赔偿的部分，因为郭某骨折本身是摔伤造成的，然后即使当时手术了，也应当是九级伤残。并不是院方导致的九级伤残，鉴定报告还存在这样的一个问题。

二审法院查明：

本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。

对当事人二审争议的事实，本院认定如下：

一、二审中，郭某向本院申请鉴定人员出庭作证，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条规定准许该申请并通知鉴定人员出庭作证，郭某向丙鉴定中心支付鉴定人员出庭费用1000元。鉴定人员蔡某伟签署保证书后出庭作证。

关于鉴定意见与补充说明函是否存在矛盾，鉴定机构工作人员蔡某伟称：医院的病历记载中没有对郭某的左髋部进行记载描述，医院没有记载就视为不存在阳性体征，但是我们在收到质询函时又经过详细分析，被鉴定人在入院时医院应当对其进行全面的检查，并且在病历中详细记载，所以在补正说明中认为医院在病历中对左髋部没有记载描述应当视为医院对此没有进行检查。

关于医院的漏诊对于郭某人工髋关节置换手术的后果有没有必然关系的问题，蔡某伟称：无法明确，所以我们在补充说明中对郭某置换髋关节的手术要承担同等责任。如果郭某的股骨颈骨折的诊断在住院期间确诊，并且由于延误导致需要手术治疗，医院应该对其后果承担主要责任，但由于郭某股骨颈骨折是在出院后诊断，被鉴定人自身也存在就诊不积极，骨折具体形成时间无法明确的责任，所以补正意见认为对于郭某髋关节置换的损害后果，医患双方应承担同等责任。

二、郭某向本院提交其在甲医院心内科、骨科等挂号的票据及病历本，对上述证据材料的真实性本院予以确认，但均与本案争议焦点没有直接关联性。

三、案涉鉴定意见书载明：“医方在对被鉴定人郭某的诊疗中，没有详细询问病史、了解受伤机制、进行系统的体格检查和必要的辅助检查，诊疗行为上对被鉴定人是否存在左股骨颈骨折和诊断存在延误，该过错与被鉴定人伤后左股骨颈骨折症状加重之间因果关系难以排除。但被鉴定人郭某左股骨颈骨折的根本原因为外伤所致，且被鉴定人出院后缺乏必要的病历资料及影像资料，不能证明其左股骨颈骨折与其原发损伤存在连续性。综上，医方诊疗行为上的过错与被鉴定人伤后出现的左股骨颈骨折后果加重（行人工髋关节置换）之间因果关系难以排除。由于被鉴定人郭某的左股骨颈骨折的根本原因外伤所致的原发性损伤，医方诊疗行为中的过错是被鉴定人左股骨颈骨折行人工髋关节置换的次要参与因素，其过错对被鉴定人左股骨颈骨折行人工髋关节置换的参与度为10%~20%。”

二审法院认为：

本案的争议焦点是责任比例划分的问题。

郭某主张其因自身原因摔伤后入甲医院住院治疗左胫骨近端粉碎性骨折、左腓骨头粉碎骨折、右跟骨骨折时，甲医院对于已经存在的左股骨颈骨折漏诊应承担主要责任。

甲医院主张郭某损害后果是自身原因造成的，因郭某没有对左股骨颈的主诉而未对郭某左股骨颈进行检查，且不能排除左股骨颈骨折为二次受伤的可能性，应承担次要责任。

《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条规定：“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。”本案中，关于责任比例划分的问题，鉴定意见与补充说明函相互矛盾，鉴于补充说明函的出具不符合法定程序且变更了鉴定意见，故一审法院对于补充说明函未予采信符合法律规定。综合本案的实际情况，一审法院认定甲医院承担次要责任并酌定为30%承担责任符合法律规定。郭某主张甲医院承担主要责任缺乏证据支持。

综上所述，郭某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。

二审判决：

依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2300元（已缴纳），鉴定人员出庭费用1000元（已付）由郭某负担。

本判决为终审判决。