作者：中日友好医院呼吸中心 鲁炳怀 王春雷

近年来，抗生素的广泛使用，致使多种耐药菌不断出现。2017年，WHO公布了12种对人类威胁最大的耐药性细菌种类，如果对耐药问题不给予足够重视，未来一旦泛耐药菌感染，将面临无药可医的窘境。在我国，细菌耐药的情况不容乐观，抗生素使用不规范现象并不少见，近来国家卫健委发布了《关于印发碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识等3个技术文件的通知》，正是为了应对碳青霉烯类抗生素不适当应用所致的耐药问题。

对于感染患者，明确感染病原菌、针对性合理使用抗生素就显得尤为重要。明确病原菌，最重要的一步是采集合格的感染样本送检。微生物与我们关系密切，共生共息，在人的口腔、肠道、生殖道及皮肤等部位都有正常菌群定植。如果在采集感染样本的过程中，对此没有清醒的认识，得到的检测结果很可能不是真正的感染菌，而只是定植菌而已。依据这样的结果进行抗生素治疗，结果将会南辕北辙，不仅不能有效治疗感染，还将破坏人体微生态的组成，筛选出大量的耐药菌。

临床样本采集中，主要的污染菌包括凝固酶阴性葡萄球菌（如表皮葡萄球菌）、棒杆菌等，随着医疗技术水平的提高，多种导管、插管应用，以及免疫制剂的广泛使用，使得上述细菌也可能成为真正的致病菌。依据菌种来判断感染，除了少数的情况，一般是非常困难的事情。这就需要临床采集样本的过程要按照规范执行，样本送检到实验室需要对其是否合格进行判断，临床医生拿到报告之后，应关注检测结果是否与病情相关，如检出为常见污染菌，应考虑到样本采集过程中污染的可能性。

如呼吸道感染时，采集的咳痰样本，请患者用清水漱口，用力咳出深部痰，勿将唾液和鼻后分泌物当作痰咳出。样本送至微生物实验室，必须对该样本质量进行判断，不合格的样本不应进入培养环节。血流感染时，采集全血样本，应考虑到皮肤定植菌群对于样本的污染，按规定对皮肤进行消毒，在两个及以上穿刺点采集样本。此外，还有脑脊液、尿液、组织等多种不同类型的样本。不同的标本均应注意送检的时效性，尽早采集尽快送检。各医疗机构应建立自己的临床微生物样本采集及送检手册与判断标本合格与否的标准，采集手册应根据标本种类的不同明确采集指征、采集方法、运输条件、保存时间以及实验室的拒收标准。尽可能使检测结果反映临床情况。

总之，感染性疾病诊断与治疗，以及抗生素合理应用的重要前提是明确病原。明确病原的关键是采集反映感染部位的样本。而此样本的质量对检验结果有极大影响，微生物检验的标准化必定从样本采集和规范送检的标准化开始。只有对合格标本进行检测，才可能为临床提供准确可靠的病原学诊断依据。古语说“投之以桃，报之以李”，英文也说“garbage in and garbage out”，这应该是对微生物合格标本的接收与准确报告的发放的最好形容了。抗生素管控的过程中，样本送检文化的建立有待于临床各部门的重视，才能有的放矢，箭无虚发。 

中日友好医院院感周学术活动

为了加强医院感染风险防控，2018年10月24-25日，中日医院举办了院感周学术活动,设置了手术室院感安全和呼吸道传播疾病感控专场；多重耐药菌和抗菌素管理专场；职业暴露及手卫生专场。国家卫生计生委医院管理研究所研究员、国家医院感染质量管理与控制中心付强主任；曹彬、赵晶、徐潜、鲁炳怀、王春雷、王一民及李在村等多名专家、学者就医院感染管理的热点问题进行专题演讲。

中日友好医院呼吸中心鲁炳怀教授分享了题为《中日友好医院多重耐药菌现状分析》的报告。

中日友好医院呼吸中心王春雷教授分享了题为《如何规范微生物标本送检》的报告。

微生物标本送检知识问答

Q1：采集血培养的最佳时机？

A：尽可能在出现畏冷、寒战时立即采血

尽可能在使用抗生素前，先立即采血

Q2:判断对错

采集后的血培养瓶应立即送检（室温＜24h），如不能立即送检，需尽快冷藏保存。

A：错误。如不能立即送检，需室温保存或置35~37℃孵箱中，切勿冷藏。

Q3：关于血培养，下列说法正确是：

A.每一对血培养应当从身体的不同部位采集

B.用来培养的血应当是静脉血而不是动脉血

C.尽量避免从静脉导管中抽血

D.皮肤和瓶子的消毒非常关键

E.成人每次每培养瓶应采血5－10 ml注入成人瓶

F.婴幼儿根据孩子的体重确定采血总量，每培养瓶（儿童瓶）采血2-4 ml

A：正确：A~F

Q4：填空：

采集合格标本对感染性疾病的诊断极为重要。合格的痰标本判断标准：WBC    个/低倍视野，鱗状上皮细胞    个/低倍视野为合格标本

答案：WBC＞25个／低倍视野，鳞状上皮细胞＜10个／低倍视野为合格标本。 

Q5：痰标本采集后应正确盖好，立即送往实验室（室温≤2h）

如不能及时送检，哪种标本应放入4C冰箱暂存？

1、申请抗酸杆菌检查或真菌培养的痰液。

2、申请嗜血杆菌或肺炎链球菌培养的痰液。

答案：1、申请抗酸杆菌检查或真菌培养的痰液，应放入4℃冰箱，以免杂菌生长，但存放时间应不超过24h。

2、怀疑嗜血杆菌或肺炎链球菌感染时，标本应立即送检，切忌冷藏。

Q6：中段尿培养采集的临床指征？

A尿痛、尿急、尿频等典型的尿路感染症状

B出现血尿或脓尿

C泌尿系统疾病手术前

D留置导尿管时间太长，患者出现发热

E尿常规中WBC高和（或）亚硝酸盐阳性

F以上均正确

答案：F

Q7：判断对错：

留置导尿患者留取尿培养标本，可从集尿袋直接采集尿标本。

答案：错误。因存在着极大的污染可能，禁止从集尿袋中采集标本，可直接穿刺导尿管近端侧壁采集尿液标本。

Q8：填空

开放性脓肿取脓性分泌物送检时，应尽可能抽吸或将拭子深入伤口，紧贴伤口前沿取样。从   取样最好。

答案：从脓脚底部或脓肿壁取样最好。

Q9：从无菌部位采集的微生物标本更具有临床价值，应尽量送检无菌部位的标本。下列属于无菌体液标本的是：

A血液

B脑液

C肺泡濯洗液

D胞腹水

E关节液

答案：A、B、D、E

(《中国医学论坛报》，敬请关注后续更多中日医院院感周学术报道。）