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血脂异常会增加动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生风险，LDL-C是血脂干预的首要靶点[1]。然而，中国患者血脂长期管理策略仍需进一步完善，《中国血脂管理指南（2023年）》指出他汀类药物是降脂和抗ASCVD的基石，但对于他汀类药物不敏感的患者，降脂药物联合应用是治疗的基本趋势[2]。
本期我们有幸邀请到赣南医科大学第一附属医院谢东阳教授为我们分享1例ASCVD超高危患者使用他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂血脂管理不理想，联合小干扰RNA降胆固醇药物后血脂达标的案例。此外，我们有幸邀请赣南医科大学第一附属医院钟一鸣教授对此病例进行深入剖析与点评，让我们一起探讨小干扰RNA降胆固醇药物在ASCVD患者血脂长期管理中的应用潜力。
谢东阳 教授
赣南医科大学第一附属医院
主任医师、副教授、硕士研究生导师
赣南医科大学第一附属医院心脏中心副主任
心内科心脏康复亚专业负责人
赣州市心脏康复区域医疗中心主任
中国心电学会无创心脏电生理专业委员
中国康复医学会心血管疾病预防与康复专业委员
中华医学会心身医学专业委员会整体健康学组委员
中国心脏联盟基层居家心肺预防与康复专业委员会第一届委员
江西省康复医学会心血管疾病预防与康复专业委员会常委委员
江西省卫系统第五批学术和技术带头人培养对象
江西省研究型医院健康管理学分会常委
江西省整合医学会心身医学分会常委
赣州市第二批学术和技术带头人（心血管与健康管理）
赣州市医学会健康管理学分会副主任委员
赣州市医学会心电学分会副主任委员
赣州市心血管专业委员会常委
谢东阳教授病例分享视频
基本情况
一般资料：患者男性，50岁。
主诉：后背痛2年，加重1小时。
简要病史：患者2年前无明显诱因下，出现后背部疼痛、酸胀感。2024年3月28日19:00左右运动后再发后背痛，程度较以往加重，呈持续性压榨感，放射至咽喉梗阻感，伴恶心症状持续不缓解，19:56至我院急诊科就诊。
既往史：高胆固醇血症病史20余年，长期口服阿托伐他汀钙片＋依折麦布调脂；高血压病史5年，长期口服沙库巴曲缬沙坦降压，血压控制稳定。
个人史：无特殊。
家族史：无特殊。
辅助检查
（1）体格检查：无特殊。
（2）心电图检查：下壁导联ST段抬高。
（3）心肌标志物：肌钙蛋白I <0.03 ng/ml，NT-proBNP 49 pg/ml。
（4）实验室检查：TG 4.57 mmol/L，LDL-C 3.30 mmol/L，脂蛋白(a) 521 mg/L，钾3.01 mmol/L。
初步诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状动脉瘤，急性下壁心肌梗死，KilliplⅠ级），2、高血压病3级（极高危），3、高胆固醇血症，4、低钾血症。
治疗经过
冠脉造影/PCI：
(1) 冠脉分布呈右冠优势型，右冠近中段瘤样扩张，右冠中段闭塞。
(2) 成功开通右冠闭塞病变后于右冠中段病变处植入Firebird2 4.0×18 mm药物洗脱支架。
患者既往血脂及用药情况：
本次出院药物治疗方案：
沙库巴曲缬沙坦200 mg qd；
利伐沙班片15 mg qd；
阿司匹林肠溶片100 mg qd；
氯吡格雷片75 mg qd；
阿托伐他汀钙片20 mg qd；
依折麦布片10 mg qd；
英克司兰钠注射液284 mg皮下注射（3月后加强针，以后每6个月一次）。
随访
2024-5-21（52天）复查血脂：LDL-C：1.18 mmol/L（降幅64%），总胆固醇：2.50 mmol/L（降幅45%），脂蛋白（a）：418.7 mg/L（降幅19%）
随访-血脂变化情况
专家简介
钟一鸣 教授
赣南医科大学第一附属医院
主任医师，教授，硕士研究生导师
赣南医科大学第一附属医院心脏中心副主任，心内科主任
中国心胸血管麻醉学会基层心血管病分会常务委员
中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委
中国医师协会心血管内科医生分会第五、六届委员会委员
中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会第一届中青年电生理工作委员会委员
中华医学会心血管专业委员会冠脉学组委员
江西省介入心脏病学冠脉诊疗专业委员会副主任委员
江西省医学会介入心血管病学分会第一届委员会副主任委员
江西省医学会高血压分会第一届委员会副主任委员
江西省康复学会心血管专业委员会常委
江西省心电协会常务理事
江西省医学会心血管病专业委员会委员
江西省研究型医院学会心血管病重症专业委员会主任委员
赣州市医学会第三届理事会常务理事
赣州市医学会介入心脏病学分会主任委员
赣州市医学会心血管专业委员会副主任委员
赣州市冠心病介入诊疗质控中心主任
本次分享的案例患者为50岁男性，后背疼痛2年，此次发病较以往更重，急诊以“急性心肌梗死”收治入院。患者既往患有“高血压病”“高胆固醇血症”等高危因素，符合ASCVD超高危人群定义，即“发生过≥2次严重ASCVD事件或发生1次严重ASCVD事件，且合并≥2个高危险因素”。治疗此类超高危患者，降脂是重中之重，根据《中国血脂管理指南（2023年）》推荐，LDL-C目标值＜1.4 mmol/L且降幅＞50%[2]。
患者平素有运动习惯，每周踢2-3次足球，且患者既往服用阿托伐他汀钙片+依折麦布片调节血脂。然而，此次患者入院LDL-C水平仍然高达3.3 mmol/L，血脂控制不达标，这可能造成此次发病的重要原因之一。他汀类药物一直以来都是降脂的首要选择，然而标准剂量他汀降脂幅度有限，存在无法逾越的“6原则”鸿沟，即他汀药物每次剂量翻倍时，对LDL-C的降幅仅能增加6%，但不良反应风险会显著增加[3]。所以本例患者使用他汀不能使LDL-C达标时，不建议增加他汀的使用剂量，而是考虑与其他的降脂药物联用。在联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布片后，患者血脂仍不能达标。根据指南推荐可继续联合PCSK9抑制剂，本例患者采用的是小干扰RNA降胆固醇药物英克司兰。
英克司兰是一种长效降脂药物，属小干扰RNA（siRNA）类药物，它主要用于治疗成人原发性高胆固醇血症（包括杂合子型家族性高胆固醇血症）或混合型血脂异常[4-7]。英克司兰推荐的给药方案为单次皮下注射284 mg，首次给药后，在3个月后再次给药，随后每半年给药1次[8]，它可以在他汀不耐受或他汀禁忌时单独使用或与其他降脂药物（如他汀类药物、依折麦布）联合使用。在循证方面，英克司兰的安全性和耐受性已经在临床试验中得到了评估，大多数患者都能够良好耐受，最常见的不良反应为注射部位反应（如疼痛、红斑和皮疹），均为轻度或中度，呈一过性[9-10]。
本例患者在注射英克司兰50天后复查血脂，LDL-C水平已稳定达标，降幅超过64%。目前，英克司兰已经获得国家药品监督管理局（NMPA）的批准上市，相信未来随着英克司兰在临床上的进一步推广应用，将会为我国ASCVD患者，特别是使用常规他汀类血脂不达标的患者，提供一种新的治疗选择。
参考文献：
1. Chen S, Huang S, Shau W Y, et al. BMC Cardiovascular Disorders, 2019, 19(1): 1-13.
2. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南（2023年）[J].中华心血管病杂志,2023,51(3): 221-255.
3. François Mach, Colin Baigent, Alberico L Catapano, et al. Eur Heart J. 2020 Jan 1;41(1): 111-188.
4. Ray KK, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1507-1519.
5. Raal FJ, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1520-1530.
6. Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2021; 77(9): 1182-1193.
7. GWICC_poster GW34-e0796.
8. Nihar Desai. The Adherence and LDL-C Lowering Effect of Inclisiran Among Patients Who Received Treatment at Outpatient Clinics. AHA 2023.
9. R Scott Wright.ORION-8:Long-term efficacy and safety of twice-yearly inclisiran in high cardiovascular risk patients.Presented at Late-Breaking Science Session“Late-breaking science on pharmacology”.28 August,ESC Congress 2023.
10. Leavio. Core data sheet. Novartis Pharma AG; 2022.
审批码LEQ0033116-77077，有效期为2024-10-30至2025-10-29，资料过期，视同作废
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