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ACS心电图诊断与罪犯血管预判
心电图作为床旁快速、无创、简便的标准化检查,不仅对疾病诊断,尤其是对ST段抬高性心肌梗死(STEMI)的诊断具有重要价值,也可以帮助判断罪犯血管,评估再灌注治疗的效果和预后。
由于患者心肌缺血时间、缺血程度不同,其心电图会表现出缺血、损伤、梗死的相应表现,如图1所示。心肌梗死患者在不同时期心电图表现有所不同,超急性期表现为T波高尖,进展期表现为ST段抬高、T波倒置,确定期除出现ST段抬高和T波倒置外,还可能有Q波形成,如图2。
图1 心肌缺血、损伤、梗死的心电图表现。
图2 心肌梗死各时期心电图表现
一. STEMI的罪犯血管预判
1. 常见STEMI的罪犯血管预判
临床上可根据心电图相应导联的缺血性ST-T改变,判断心肌缺血部位并确定罪犯血管。
表1 心电图导联与冠脉血管对应关系
接下来,通过几个具体的案例,加深对表1对应关系的认识。
图3 广泛前壁心肌梗死
从上图心电图可以看出,I、aVL导联以及广泛前壁V1~V6导联出现ST段抬高,同时患者出现室速。后 经冠脉造影证实,患者为前降支近端完全闭塞。
图4 急性下壁心肌梗死
图4 心电图示下壁导联ST段抬高,同时V1~V3导联对应ST段压低不明显,提示右冠状动脉阻塞,后经冠脉造影证实确为右冠闭塞。
2. 左主干闭塞心电图表现
左主干完全闭塞心电图表现为广泛前壁心肌梗死;左主干次全闭塞心电图表现为“6+2”现象,即 Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4~V6导联ST段明显压低,伴aVR、V1导联ST段上抬。
图5. 左主干闭塞心电图。
图5 所示为典型左主干闭塞心电图表现,其中aVR导联ST段抬高超过V1导联,Ⅰ、Ⅱ、V4~V6导联ST段下移,总振幅≥1.8 mV。此类患者应及早进行溶栓或PCI治疗。上图表现出典型“6+2”现象,其诊断左主干病变的敏感性可达90%。
3. 多部位ST段抬高的病变血管预判
图6. ST段抬高型心电图。
图6 示广泛前壁和下壁导联ST段抬高,罪犯血管是前降支还是回旋支,抑或是右冠状动脉?冠脉 造影显示,前降支存在动脉粥样硬化,但未出现明显狭窄,但右冠近端从开口处完全闭塞,血管开通后右冠供血范围非常广,前降支为右优势型,回旋支较小,故患者表现为多部位ST段抬高。
二. de Winter 综合征
2008年荷兰鹿特丹心内科医生de Winter等人首先发现一种特殊的心电图表现,后称为de Winter综合征。de Winter综合征往往预示前降支近段、对角支近段、回旋支、右冠状动脉出现闭塞。
图7 de winter综合征心电图。
上图为典型的de Winter综合征心电图表现。与de Winter综合征相关的心电图特点如下。
① 胸前V1~V6导联J点压低1~3 mm,ST段呈上斜型下移,随后T波对称高尖;
② QRS波通常不宽或轻度增宽;
③ 部分患者胸前导联R波上升不良;
④ 多数患者aVR导联ST段轻度上抬。
三. NSTE-ACS的罪犯血管预判
NSTE-ACS患者的常见病变特点如下:冠脉未完全闭塞, 闭塞时间短, 侧支开放, 回旋支闭塞较为常见,供血范围小的分支也会出现闭塞。心电图多表现为ST段持续严重压低,T波动态演变。
76岁男性,因胸痛3小时入院,心电图(图8)示广泛前壁ST段压低,提示前降支可能存在病变。冠脉造影(图9)显示,前降支近段严重狭窄,右冠状动脉和回旋支基本正常。
图8 患者心电图表现。
图9 患者冠脉造影图像。
再来看一例持续胸痛不缓解的患者, 根据患者心电图(图10)情况很难判断闭塞血管。
图10 患者心电图表现。
对该患者行冠脉造影(图11),显示前降支和右冠完全正常,回旋支闭塞,但由于回旋支供血范围较小,导致心电图变化不明显。
图11 患者冠脉造影图像。
总之,心电图是非常有用的检查,对于心血管内科医生,心电图是非常重要的辅助检查手段。在疾病诊疗过程中,应重视心电图的动态演变,尤其是NSTE-ACS患者,同时重视患者临床症状,重视超声心动图等辅助检查,必要时可进行CTA检查等。
来源:朱晓晓心电资讯
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