本期导读

近日，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组、中国滤泡淋巴瘤工作组（cwFL）、中国老年保健协会淋巴瘤专业委员会和中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会组织相关专家，对《中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南（2020年版）》进行了修订，《中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南（2023年版）》于《中华血液学杂志》正式刊发。

近年来，滤泡性淋巴瘤病理诊断取得较大进展，本文将重点分享新版指南中针对滤泡性淋巴瘤病理诊断的推荐意见。

取材要点

《中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南（2023年版）》

FL的诊断必须依靠组织病理学检查。FL生物学异质性高，足量、合格的标本组织是确诊、分级以及评估肿瘤生物学特征的重要保证。优先推荐淋巴结/结外病灶的切除/切取活检。

对于深部或腔道器官病变，空芯针穿刺或经内镜活检也是可行方式，但要确保有足量标本组织。细针穿刺活检不常规推荐。

组织形态

《中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南（2023年版）》

FL的组织学特征是淋巴组织正常结构被破坏，代之以紧密排列、大小和形状相对单一的肿瘤性滤泡，常累及整个淋巴结并浸润至被膜外，伴或不伴局部弥漫性生长。根据滤泡和弥漫成分所占比例不同可以将FL分为：

● 滤泡为主型（滤泡比例>75%）；

● 滤泡-弥漫型（滤泡比例25%~75%）；

● 局灶滤泡型（滤泡比例<25%）。

需要指出的是

如果弥漫区域大细胞成分（中心母细胞或免疫母细胞）较多【每个高倍镜视野（HPF）内>15个】，应单独诊断弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。

根据2022年国际临床咨询委员会公布的成熟淋巴细胞肿瘤分类，FL分级根据滤泡区中心母细胞数量分为1级、2级、3A级及3B级。1级：中心母细胞0~5个/HPF；2级：中心母细胞6~15个/HPF；3级：中心母细胞>15个/HPF，其中，仍有一定数量中心细胞者为3A级，中心细胞罕见者为3B级。1~2级合称为低级别FL。

2022年第5版世界卫生组织（WHO）造血及淋巴肿瘤分类（*文末可查看PDF原文）对FL的分级提出了新建议，不再强求一定要按1~3B分级，而是将FL分为经典型FL（cFL）、滤泡性大B细胞淋巴瘤（FLBL）及具有少见特征的FL（uFL）。

FLBL取代了原来的FL 3B名称，以强调这组FL和cFL不同的生物学特点。uFL包括"母细胞样"或"大中心细胞"细胞形态和弥漫性生长方式为主型FL，前者更频繁地表现出免疫表型的变异和基因型的多样性，预后较差；后者常表现为腹股沟区大包块，常伴有CD23表达、STAT6突变及1p36缺失或TNFRSF14突变，但无BCL2重排。

第5版WHO分类更加注重FL的发病机制，对于指导个体化治疗的意义还有待进一步观察。

免疫表型

《中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南（2023年版）》

FL典型的免疫表型为：CD20⁺、CD10⁺、BCL6⁺、BCL2⁺、CD23^－/+、CD3^－、CD5^－、cyclin D1^－；CD21、CD23等染色能显示滤泡树突细胞网络的存在；此外，还需注意Ki-67或MYC升高的预后相关性。部分病例（特别是3B级）可以出现CD10^－或BCL2^－。

分子特点

《中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南（2023年版）》

FL的分子遗传学检测主要是BCL2重排，细胞遗传学或荧光原位杂交（FISH）检测BCL2基因相关断裂或融合、1p36及IRF4重排可以协助诊断和鉴别诊断。有条件的单位可考虑行二代测序，为FL的精准化诊疗提供依据。

特殊亚型

《中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南（2023年版）》

2022版WHO造血及淋巴肿瘤分类还列举了3种特殊FL亚型：

通常淋巴结或淋巴组织结构形态无明显异常，但滤泡生发中心内部分B细胞发生t（14;18）（q32;q21）易位，导致BCL2过表达。ISFN需与FL累及部分淋巴结鉴别。少数ISFN有进展为普通FL或其他类型淋巴瘤的风险，需要随访。

多见于儿童、青少年。多表现为头颈区、偶为腹股沟区等部位孤立性淋巴结肿大，形态学多表现为高级别FL，但遗传学特征与cFL不同，多无BCL2、BCL6和IRF4重排。局部治疗（如手术切除）即可治愈，预后良好。

以侵犯肠道为特征，多局限于小肠，尤多见于十二指肠降部，其形态、免疫表型与低级别FL一致，也有BCL2重排，但遗传特征和cFL不尽相同。通常仅累及黏膜层，少有肠外淋巴结受累。临床表现为惰性，预后较好。

整理｜中国医学论坛报今日血液