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急性心肌梗死左支病变1例

2020-09-16作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压血脂异常冠心病

病例作者：吴翔宇北京安贞医院

主诉及现病史

主诉:阵发性胸痛12年，再发胸痛20余日。

现病史:患者12年前间断出现胸痛症状，位于胸骨后，无放射痛，与活动明显相关，休息3-5分钟后缓解。10年前于当地医院查冠脉造影提示前降支狭窄98%，置入支架1枚(具体不详)，术后波立维口服1年阿司匹林服用至今。6年前于我院复查冠脉造影示LAD支架内闭塞，lad-肺动脉痿、Rca-肺动脉瘘，于LAD病变Firebird22.5x23mm乐普2.75x29mm、乐普3.0x12mm支架各一枚，术后口服氯吡格雷、阿司匹林1年后停服氯吡格雷。3年前胸痛症状再发，于活动相关，持续约3-5分钟，复查造影示LAD支架内闭塞，置入F22.5x23mm支架一枚。术后症状缓解，口服阿司匹林等其他药物治疗至今，氯吡格雷口服7个月左右自行停服。近20余日患者晨起时再次发作胸痛症状，无明显胸闷等其他不适，含服单硝酸异山梨酯3-5分钟可缓解，当地医院行冠脉造影示小伙子支架近端及支架内再狭窄，最重90%，给予加服氯吡格雷一周，现为求进一步诊治收入我科。患者自发病以来神智清楚，饮食可，睡眠正常，二便无异常，体力及体重无明显改变。

既往史:既往健康状况一般。有高血压病史9年曾服用药物依那普利治疗，血压控制140/80mmhg，无糖尿病史。无高脂血症病史。无心肌梗死史。无脑血管疾病史。否认消化道溃疡出血。无哮喘史。

诊疗思路及过程

体格检查：体温 36.8℃，脉搏 75次/分，呼吸 20次/分，血压 145/95 mmHg，一般情况及精神尚可，呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，呼吸规整，语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心前区未见异常隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5 cm处，搏动范围2 cm；各瓣膜区未触及震颤、未触及心包摩擦感。心界无扩大。心律齐，75次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型和蠕动波，腹部柔软，无压痛、无反跳痛，未触及异常肿块。肝脾来触及，肝颈静脉回流征阴性。胆囊未触及，Murphy氏征阴性。腹部叩诊：肝上界在右锁骨中线第五助间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分。未闻及血管杂音。双下肢无水肿。

心脏超声提示左室壁阶段活动异常，LVEF约48%；左室云雾状回声形成。

心脏MR增强：室间隔（中间段、心尖段）、左室前壁（中间段、心尖段）、下侧壁基底段、下壁（中间段、心尖段）及侧壁（心尖段）及心尖部透壁性心梗后改变；心功能不全。

诊断

入院诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定型心绞痛

冠状动脉支架植入术后

心功能二级(nyha分级)

先天性冠状动脉肺动脉瘘

高血压病2级(极高危)

高脂血症

反流性食管炎

治疗方案

治疗经过：替格瑞洛 90 mg bid po；阿托伐他汀 20 mg/d；缬沙坦 80 mg/d；阿司匹林 100 mg/d；琥珀酸美托洛尔 95 mg/d；依折麦布 10 mg/d；阿利西尤单抗 75mg/次，Q2W皮下注射；华法令 2.5 mg/d 根据PT（INR）调整剂量。

出院带药：双抗、他汀类、琥珀酸美托洛尔、阿利西尤单抗建议应用至少6个月。

随访及患者预后

随访结果：2020年7月12日LDL-C 1.78 mmol/L

临床思辨

超高危ASCVD患者，伴多支血管病变，基线LDL-C水平较高。

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