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复旦大学附属中山医院 周京敏教授 发自德国慕尼黑
研究简介
COMMANDER HF研究（比较利伐沙班与安慰剂在失代偿心衰发病患者心衰和严重冠心病治疗中的随机试验）是一项在窦性心律的冠心病心衰患者中，评价利伐沙班抗凝治疗的研究。本研究为国际多中心随机、双盲、安慰剂对照研究，5022例LVEF≤40%的冠心病、慢性心衰、BNP水平升高且无房颤病史的患者在心衰恶化住院后随机分组。治疗组在对照组标准治疗基础上接受利伐沙班2.5 mg，bid治疗。一级终点包括全因死亡、心梗和卒中。主要安全性终点包括致命性出血或可致永久损坏的重要脏器出血。随访21.1个月，结果发现两组一级终点无显著差异，主要的安全性终点也无差异。虽然治疗组卒中发生率有明显降低趋势，但出血风险也明显增加，抵消了卒中减少的获益。
专家点评
周京敏教授在ESC2018现场
心衰患者是否需要抗凝是一个重要且古老的临床话题。抗凝治疗的目的一方面是希望能预防心衰的血栓栓塞事件，另一方面是希望能减少心衰相关的死亡或住院等相关事件。房颤的心衰患者需要抗凝已是目前临床常规，但窦性心律的患者是否需要抗凝目前尚无证据。早期关于华法林在窦性心律心衰患者的研究因出血率高而被放弃。新型口服抗凝药物（NOAC）因抗凝作用肯定、使用方便、出血事件相对更低而在临床广泛使用。
近年的研究显露了NOAC在窦性心律心衰患者治疗方面的曙光。如在急性冠脉综合征患者进行的ATLAS –ACS 2-TIMI 51 研究中，有心衰病史的亚组接受利伐沙班2.5 mg，bid，在双联抗血小板治疗的基础上可以显著获益。在稳定动脉粥样硬化疾病进行的COMPASS研究，也在有心衰病史的患者中显示了利伐沙班2.5 mg，bid和阿司匹林100 mg可显著降低心血管事件。然而，这些亚组分析的结果尚不足以改变我们的临床指南和实践。
COMMANDER HF是目前在窦性心律心衰患者中进行的最大规模的研究，旨在验证利伐沙班治疗窦性心律的冠心病心衰患者的有效性和安全性。研究的背景是利伐沙班拮抗凝血酶相关通路，而凝血酶相关通路与炎症反应、内皮功能、动脉或静脉系统的血栓有关。结果让人失望，拮抗凝血酶相关通路并不能使心衰患者临床获益。这说明了，目前在窦性心律的冠心病心衰患者，抗凝，使用华法林还是新型抗凝药物并不重要，重要的还是心衰的规范化药物或器械治疗。
该研究也带来一些启示，如本研究是在冠心病患者进行的研究，阿司匹林使用率93.1%，氯吡格雷使用率34.8%，本研究的结果是在这些抗血小板药物治疗的基础上得到的，出血率的增加与此应有相关。该结果在无抗血小板治疗的非缺血性心衰患者是否不同？治疗组中有近1/4的患者脱落，是否影响了研究的结果？对未接受抗血小板治疗的高卒中风险的患者（如CHADS2评分高的窦性患者、尤其是非冠心病患者）利伐沙班是否会带来好的结果？令人期待。
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