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近日,国家重点研发计划“脉络学说营卫理论指导系统干预心血管事件链研究”项目成果发布会在北京隆重召开,我国心血管疾病领域的多位中西医权威专家出席会议并发表讲话或主题演讲。该项目重磅成果之一“中国通心络治疗急性心肌梗死心肌保护研究(CTS-AMI 研究)”于2023年10月24日发表在《美国医学会杂志(JAMA)》,成为首个登上国际医学顶刊的中成药随机对照试验(RCT),为中医药现代化及中西医结合树立了典范,也为中医药走向国际迈出了坚实的一步。
CTS-AMI研究是由中国医学科学院阜外医院杨跃进教授牵头开展的一项评价中药通心络的有效性和安全性的多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床研究。结果显示,在指南建议的常规治疗(包括再灌注治疗和最佳药物治疗)基础上,通心络胶囊能够显著降低 STEMI患者30天和1年主要不良心脑血管事件(MACCE)风险,主要是心血管死亡的减少。会上,我国心血管领域著名专家、中国医科大学附属第一医院曾定尹教授接受中国医学论坛报采访,围绕通心络的临床应用特点和优势,CTS-AMI研究及其深远意义等分享宝贵看法。
立足疾病源头、实现多靶干预:
系列研究证实通心络治疗冠心病安全有效
曾定尹教授指出,以络病理论为指导,研发的系列防治微血管病变的通络药物有多种,包含治疗冠心病和脑卒中的通心络胶囊,治疗心律失常的参松养心胶囊、治疗心力衰竭的芪苈强心胶囊,以及治疗糖尿病的津立达颗粒等,开展的系列循证医学研究解决国际医学界临床重大难题,取得中医药治疗微血管病变重大突破。
曾定尹教授介绍,早在上个世纪90年代,他就开始接触通络药。彼时西医治疗已涌现多种冠心病治疗药物,然而中医治疗冠心病的优势并未探明。通心络胶囊在临床中主要用于稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛以及急性心肌梗死的治疗。此外,通心络对脑血管疾病也有一定治疗效果。曾定尹教授指出,与西药的单一成分和单靶点作用相比,通心络胶囊作为创新中药,由多种草药和虫类药活性成分组方而成,通过多途径、多靶点,发挥“搜剔疏通”的作用,治疗效果相对稳定,而且长期用药安全性高。
第一,针对脉络绌急(血管痉挛),通心络组方中的蜈蚣、全蝎、蝉蜕可发挥搜风解痉的作用,解除血管痉挛,减少斑块破裂;第二,针对脉络瘀阻(动脉硬化),其组方中的水蛭、土鳖虫能发挥剔除络瘀的作用,这些药物具有抗凝药效,对疏通血栓作用良好;第三,通心络不仅针对冠心病急性期,对慢性期也有治疗作用,针对络气虚滞(内皮损伤),通过方剂中人参、降香实现疏通络气的作用。“通”是指通心络的组方通过“搜”、“剔”、“疏”的作用,达到让血脉“通畅“的目的。因此,通心络的多途径、多靶点作用能够从疾病源头实现全面防治动脉粥样硬化疾病的目标。
曾定尹教授强调,通心络胶囊不仅组方具有独特优势,多项基础和临床研究也证实了其良好的临床疗效。研究显示,通心络胶囊具有调脂、抗炎、抗凝的作用功效,能够保护血管内皮细胞,稳定逆转斑块,解除血管痉挛,改善心脑缺血等。
2010年,由中国医学科学院阜外医院杨跃进教授开展的通心络对急性心肌梗死后无复流的随机、双盲、安慰剂对照的多中心临床循证研究(ENLEAT试验),评估了AMI患者在急诊介入手术前及术后服用通心络胶囊对心肌无再流的防治效果。研究纳入219例患者,随机分配至通心络组(108 例)和对照组(111例)。结果显示,24h内心电图提示通心络明显促进急性心肌梗死PCI后ST段回落,减轻无再流发生率36.6%,并可显著改善AMI急性期和恢复期心肌有效灌注,改善AMI后心脏收缩功能。
2019年,由山东大学齐鲁医院张运院士牵头开展的“应用通心络胶囊干预颈动脉斑块的多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究”(CAPITAL研究),纳入我国18个省35家临床中心的1212例受试者,所有受试者随机分至通心络组(607例)和安慰剂组(605例)。研究证实,在亚临床动脉粥样硬化(AS)患者中,基于现代常规抗AS治疗基础上,通心络胶囊可延缓颈动脉内中膜厚度(IMT)、斑块面积和血管重构的进展,延缓主要心血管事件首发时间,降低主要心血管事件发生率,尤其是降低不稳定心绞痛的发生率。该研究结果发表于国际科技期刊Nature的子刊SCIENTIFIC REPORTS,获得国内外专家的广泛关注与认可。
研究设计无可挑剔,改善预后疗效显著:
通心络为心肌无复流国际难题提供全新策略
曾定尹教授指出,既往20余年的循证研究证实,通心络在改善心肌无复流、稳定斑块等方面具有显著疗效,这为其开展更深入的研究奠定了理论和临床基础。
CTS-AMI研究是在大规模心肌梗死人群中,进一步证实通心络胶囊改善心肌梗死患者临床结局的能力。共纳入中国大陆124家医院、发病时间在24小时以内的STEMI患者。在接受STEMI指南指导的常规治疗基础上,所有患者按1:1的比例随机分组至通心络组和安慰剂组,进行为期12个月的治疗(负荷剂量2.08g,维持剂量1.04g,每天3次)。研究的主要终点是30天主要不良心脑血管事件(MACCEs),包括心血管死亡、心肌再梗死、紧急冠状动脉血运重建和脑卒中。每3个月随访1次,随访1年。
曾定尹教授指出,既往国内开展的临床试验,尝试按照循证医学的要求去探索、挖掘及验证中医药的价值,但受限于样本量、使用替代终点,无专用安慰剂等原因,其证据和研究结果始终存在一定局限性。此次开展的CTS-AMI研究试验采用国际最高临床研究标准,符合RCT研究设计的国际规范,设计科学严谨。包含了随机临床试验的所有关键要素,如随机化、安慰剂对照、盲法、预先指定的结果分析、统计分析计划(SAP) 以及临床终点委员会进行盲法裁决等。曾定尹教授表示,以现代医学方法验证通心络的治疗作用,CTS-AMI研究在设计方面可以说是“无可挑剔”的。
CTS-AMI研究结果显示,通心络显著降低30天MACCEs风险36%,降低心血管死亡风险30%;研究一年时通心络持续降低MACCEs风险36%,降低心血管死亡风险27%,再次心肌梗死风险降低了74%。在研究的次要终点上,30天卒中发生率、30天和1年大出血率、1年全因死亡率、24小时内支架内血栓形成率均没有显著差异,两组的不良事件发生率总体相似。为改善急性心肌梗死远期预后提供了有效治疗药物。
曾定尹教授指出,随着再灌注治疗、溶栓、支架等手段的逐渐发展,心肌梗死的死亡率已下降至5%。但如何进一步改善STEMI 患者的生存率依然是临床难题。CTS-AMI 研究证实,在标准化治疗基础上使用通心络胶囊,患者的主要不良心脑血管事件发生风险进一步降低。这提示通心络与西药联合应用,发挥了较单纯西药更好的治疗效果,中西医结合的特点与优势得到显现。此研究在国际顶级期刊JAMA重磅发表,获得了国内外专家的高度评价。
华盛顿医学院心内科教授Richard G. Bach在题为《传统中药对急性心肌梗死研究符合循证医学标准》述评中指出,在过去的40年里,STEMI患者的预后得到了显著改善,但STEMI患者的发病率和死亡率仍然很高,10多年来STEMI治疗方法没有取得重大进展。CTS-AMI研究成果是近10年来对急性心梗治疗的重要突破,如果我们能够确定它真正有效的活性成分是什么,对于全世界急性心梗患者的治疗将具有非常重要的意义和影响。
“CTS-AMI 研究的开展与成功,证明中医药走现代化医学之路和中西医结合之路的正确性,有助于持续发展传统中医药学,并在世界范围内建立中国特色的医学体系。”曾定尹教授总结到。
以证据支持疗效:脉络学说系列研究为建立现代中医药规范体系树立榜样
回顾通络药物研究历程,曾定尹教授作为最早接触通络方剂的西医专家之一,自2005年即开始研究中医脉络学说,历时10余年,围绕微血管病变难题分别从理论、机制及临床研究取得了重要突破。其中,他主持完成了国家973计划项目“脉络学说构建及其指导血管病变防治基础研究 ”的子课题“通络方药对络脉绌急/血管痉挛发病机制的研究”。
络脉绌急是络病发病机制的重要组成部分,血管模型的构建与判断标准指标是研究的重大难关,经反复探索和试验终获突破。根据“营卫自稳调控”理论为指导创新性建立了三种不同血管痉挛的动物模型,特别是小型猪IL-Iβ包裹血清素诱发的冠状动脉痉挛经冠脉造影直接观察到通络方剂有明显的抑制冠状动脉痉挛的作用,而与经典的抑制血管痉挛的药物Rho抑制剂、CCB、ARB及他汀类药物对照均具有明显的抑制血管痉挛的作用。曾定尹教授指出,这一研究证实通络方剂具有缓解血管痉挛,抑制斑块破裂和改善冠脉微循环功能障碍的作用,体现了通络方剂“营卫承制调平”整合调节的机制,为构建脉络理论奠定了理论基础。
2012年,吴以岭院士带领科研团队开展了第二项国家973项目——“基于心脑血管病变的脉络学说理论研究”,进一步证实了通络药物对高危因素致动脉粥样硬化微血管病变、斑块内微血管滋生、心律失常微血管损伤、心力衰竭微血管损伤等微血管病变均有显著干预作用。
曾定尹教授指出,两项国家973项目全面揭示了通络干预对急性心梗、心梗后的心律失常和心衰,糖尿病肾病和脑血管病等临床重大疾病的重要价值,首次系统构建脉络学说指导微血管病变防治理论。证明通络保护微血管是治疗心脑(糖)肾临床重大疾病共性机制,保护内皮细胞是解决微血管病变难题的核心机制。
2019年,基于两项国家973开展的“中医脉络学说构建及其指导微血管病变防治”项目荣获了年度国家科技进步奖一等奖。验收专家组评价上述研究首次形成指导微血管病变性重大疾病防治的新理论,取得中医药治疗微血管病变重大突破,“本研究“创立了‘理论+临床+新药+实验+循证’一体化的中医学术创新与转化新模式,中医传统理论创新与现代科学技术相结合,产生重大原创成果,为中医药传承与创新发展做出了示范”。
以上述研究项目为基础,2018年,由河北省中西医结合医药研究院贾振华院长牵头国内多位知名专家承担的国家重点研发计划项目“脉络学说营卫理论指导系统干预心血管事件链研究”启动。围绕心血管事件链关键环节重大疾病,揭示脉络学说营卫理论指导系统干预的证治规律。遵循国际标准完成五项循证医学研究,阐明了通络药物系统干预心血管事件链的机制。CTS-AMI研究作为该项目的子课题之一取得重磅成果,进一步验证了脉络学说的临床价值。
结语
通心络胶囊是在络病理论指导下研发的通络药物,于1996年在中国上市,后经二十余年的循证探索和临床验证,其作用机制和治疗价值逐渐得到认可。通心络胶囊用于STEMI患者的CTS-AMI研究取得成功,为中医“络病理论”和“脉络学说”提供了更强有力的支撑,更为改善急性心梗患者预后开辟了新的路径。该研究成功发表于JAMA,在中医药研究领域具有里程碑式意义,也为中西医结合治疗临床疾病以及如何找到中西医结合点,起到了良好的示范作用。
曾定尹教授表示,通络药物的系列研究树立了中医药原创性基础与临床研究的典范,为建立国际认可的现代中医药规范体系“打了样”。希望未来通络药物在更广泛人种、更多适应症、更多联合治疗方案中获得高级别循证证据,造福更多患者。
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