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急性心肌梗死：反复支架内再狭窄一例

2020-09-16作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压冠心病

病例作者：武文峰北京安贞医院

主诉及现病史

主诉：阵发性胸痛8年，再发加重1天。

现病史：患者2011年02月02日无诱因突发胸痛症状，伴濒死感持续不解，于外院诊断为“急性前壁心肌梗死”，2011年02月09日行冠脉造影检查并于LAD植入支架1枚，2012年3月胸痛症状再次发作，2012年04月05日于我院行冠脉造影检查示：LAD近段99%狭窄，RCA中段50%~60%狭窄，LCX动脉粥样硬化改变，于LAD近段植入支架一枚。2014年02月08日再次出现心前区不适症状，于我院行冠脉造影检查于RCA中段植入支架一枚，2019年10月12日，患者无明显诱因出现胸部不适，伴出汗，症状持续不缓解，遂就诊于我院，急诊以“急性冠脉综合征”收入我科。

既往史：高血压病史2年余，最高血压160/90 mmHg，间断服用苯磺酸氨氯地平5 mg po qd药物治疗，血压控制于130/80 mmHg，未系统规律监测血压。

个人史：有吸烟史20余年，每日20支；有饮酒史。

诊疗思路及过程

体格检查：血压 124/87 mmHg，脉搏 87 次/分，BMI 29.1kg/m²。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1 cm，搏动范围正常，未触及震颤，心包摩擦感未触及。心脏相对浊音界正常，心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

辅助检查：入院化验血脂：HDL-C 1.42 mmol/L，TG 5.83 mmol/L，LDL-C 3.05 mmol/L，CHOL 5.84 mmol/L， LP(a) 80.5 mg/L。CK 60U/L；超敏TNT 0.007 ng/ml；CK-MB 9U/L。

诊疗思路及过程

心电图：窦性心率，Ⅲ、aVF导联T波低平，倒置。

诊断

入院诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定型心绞痛

陈旧性心肌梗死

冠状动脉支架植入术后

高血压病2级

高脂血症

治疗方案

治疗经过：患者入院后完善相关化验检查，明确诊断给予抗血小板聚集，改善循环，扩冠，保护胃黏膜及对症治疗。

术后用药：

1）抗血小板聚集、抗凝：阿司匹林肠溶片 100 mg po qd，替格瑞洛 90 mg po bid 1年；

2）强化降脂：瑞舒伐他汀 20 mg po qn，PCSK9抑制剂阿利西尤单抗皮下注射，两周1次；

3）抑制心室重构：福辛普利10 mg po qd；

4）降低心肌氧耗：美托洛尔 12.5 mg po bid；

5）利尿：呋塞米 20 mg po bid；

随访及患者预后

随访结果：阿利西尤单抗使用2个月后，2020年5月25日门诊随访，无再次出现血管事件，无药物不良反应。查血脂示，HDL-C 0.87 mmol/L，TG 3.22 mmol/L，LDL-C 0.60 mmol/L，CHOL 2.38 mmol/L。

临床思辨

极高危ASCVD患者，既往多次ACS事件，多支血管病变，伴合并症，室壁瘤形成且EF 0.44，心功能欠佳。经过药物治疗，但是LDL-C仍未达标。

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