免疫炎症反应是肾小球疾病的重要发病机制，免疫抑制剂在肾小球疾病的治疗中占有举足轻重的地位。免疫抑制剂的种类繁多，而肾小球疾病根据临床病理表现的不同，对免疫抑制剂存在不同的反应性。本文就目前临床上常用的不同类型免疫抑制剂在肾小球疾病中的应用做一简述。

这是一类化学性质高度活泼的化合物，属于细胞毒类药物，在体内能形成碳正离子或其他具有活泼的亲电性基团的化合物，进而与细胞中的生物大分子（如DNA、RNA、酶等）中含有丰富电子的基团发生共价结合，使其丧失活性或使DNA分子发生断裂，导致细胞死亡。常用的烷化剂有环磷酰胺（CTX）、苯丁酸氮芥等。

CTX属于氮芥类烷化剂，口服易于吸收，主要用于原发性肾病综合征的治疗，如不能耐受糖皮质激素副作用以及反复复发或激素依赖的微小病变肾病、IgA肾病等；对于极高危的特发性膜性肾病患者，糖皮质激素联合CTX也可以作为首选治疗；继发性肾小球疾病，如Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型狼疮性肾炎、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关小血管炎、抗肾小球基底膜（GBM）肾炎等都有CTX应用适应证。其治疗效应主要与累积剂量有关。CTX的用法用量：2 mg/kg/d，分2次口服，总剂量6～12g；中等剂量间歇给药，0.6g～1g/次，每5～7日1次，疗程和用量同上；亦可1次大剂量给予20～40mg/kg，间隔3～4周再用。用药时需注意适当多饮水，避免睡前服药。常见药物副作用有骨髓抑制、肝损伤、出血性膀胱炎、胃肠道反应、脱发、性腺抑制、远期肿瘤的发生等。

主要通过抑制嘌呤或嘧啶核苷酸的生物合成，进一步抑制淋巴细胞的增殖活化而发挥作用。常用的抗代谢药，如硫唑嘌呤（AZA）、吗替麦考酚酯(MMF)、来氟米特等，后两者目前应用较多。

MMF主要是通过抑制鸟嘌呤核苷酸合成，选择性抑制T、B淋巴细胞，抑制免疫反应而发挥治疗作用。临床上常用于原发性或继发性肾小球疾病的治疗，如微小病变肾病、IgA肾病、狼疮性肾炎、ANCA相关小血管炎等。MMF常用剂量为1.5~2g/d，分两次空腹口服，3-6个月后改为维持剂量0.5~1g/d。主要的副作用是感染、胃肠道反应、骨髓抑制、肝损害等，尤其需要注意在免疫功能低下的患者应用MMF，可能出现卡氏肺孢子虫肺炎、腺病毒或巨细胞病毒肺炎等严重感染，甚至危及生命。

来氟米特的药理作用主要是通过阻断嘧啶合成从而抑制细胞和体液免疫反应。来氟米特可单用或与其他免疫抑制剂联合治疗各种类型肾小球肾炎，由于缺乏RCT研究证据，指南中并没有将来氟米特推荐用于治疗原发性肾小球疾病。用法用量：一般最初3~5d给予负荷剂量50mg/d，之后给予维持剂量20~30mg/d。主要副作用为肝损害、感染和过敏，国外有引起肺间质纤维化的报道。

由于AZA不良反应较多且严重，通常是在单用糖皮质激素疗效不佳时作为联合用药选择之一。AZA起始剂量为1~3mg/(kg·d)，当治疗效果明显时，用药剂量应减少至可保持此治疗效果的最低水平。如3个月内病人临床病情无改善，应考虑停用AZA。具体个体用药取决于临床治疗需要和个体反应，包括血液学指标所示的耐受程度。

临床常用的有环孢素A（CsA）、他克莫司等。

CsA能选择性抑制T细胞的活化，对B细胞、粒细胞及巨噬细胞影响小。临床上可用于膜性肾病、难治性微小病变肾病和FSGS、狼疮性肾炎等的治疗。CsA在肾小球疾病中的应用一般3~5mg/(kg·d)，分两次空腹口服，用药期间注意监测药物谷浓度并维持在100~200ng/ml，合用地尔硫䓬等药物可增加药物浓度。常见副作用有肾损害、肝毒性、高血压、高尿酸血症、多毛、牙龈增生等，尤需注意肾损害，当血肌酐较基础值增长超过30%，不管是否超过正常值，都应减少原药量的25%~50%或停药。

他克莫司又名FK506，与CsA相比，其免疫抑制作用更强，副作用相对减弱，目前临床上的使用更为广泛。他克莫司0.05~0.1mg/(kg·d)，最好在空腹或至少进食前1h或进食后2~3h服用，以达到最大吸收量，用药期间检测药物的谷浓度，一般3~8ng/ml。

随着中药研究的发展，中药免疫抑制剂由于其肾损害毒副作用小、药理作用广泛、双向调节等优势，日益受到医药界的关注。常用的中药类免疫抑制剂，如雷公藤多甙、白芍总甙等。

雷公藤多甙是从卫矛科植物雷公藤根提取精制而成的脂溶性成分混合物，其免疫抑制作用是多靶点、多部位的。临床中用于治疗各种原发性及继发性肾小球疾病。用法：一般1~1.5mg/kg，分3次饭后口服。主要副作用包括：过敏反应、胃肠道反应、肾毒性、月经紊乱或性腺抑制等。

免疫抑制剂在肾小球疾病治疗中具有重要作用，可以有效地控制炎症反应、免疫反应。但是，在使用免疫抑制剂的治疗过程中应该注意剂量、疗程、给药途径等因素，避免不良反应的发生。同时，应该采取个体化治疗策略，以提高治疗效果和患者的生活质量。

来源：本文选自中国医学论坛报《肾小球疾病的诊治策略》专题