壹生资讯-实战问答：心衰合并心律失常治疗要点有哪些？

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实战问答：心衰合并心律失常治疗要点有哪些？

2023-04-25作者：论坛报木易资讯

原创

温故知新

要点回顾

急性心力衰竭时β受体阻滞剂的使用时机：第一，急性心衰病情稳定后可以加用；第二，患者血流动力学稳定；第三，患者没有低血压的表现；第四，应在停用了静脉血管活性药物及利尿剂之后。

实

战

问

答

本期内容黄峻教授将围绕心衰合并心律失常回答几个问题，让我们一起学习一下心衰合并心律失常相关知识要点吧！

心律失常本身会不会引起心衰？

黄峻教授：心衰可合并各种各样的心律失常，但心律失常本身会不会引起心衰？会的。这就是10多年来在心律失常和心肌病临床研究中和观察中的一个新的认识，即心律失常性心力衰竭（心肌病）。

心律失常可导致心脏肥大、心肌重构，进而出现心力衰竭的症状，造成心力衰竭。心律失常性心衰临床最常见的是心动过速（持续性或反复或间歇性房颤、室上性心动过速、频发室性早搏）导致的心肌病或心衰。室性期前收缩频发是指动态心电图中室性期前收缩负荷在15%~20%，一般人大概24小时心率在10万左右，如室性早搏有1.5万次，则室性早搏负荷为15%，长期室性期前收缩频发可能产生心动过速性心衰。当然临床还需要评估室性早搏的其他特征，但室性早搏负荷在10%乃至15%~20%，持续5~10年是可以导致心肌病或心衰的。

此外，临床还观察到某些左束支传导阻滞患者，无其他任何心脏病症状，这种单纯或特发的左束支传导阻滞往往是由心脏传导系统的纤维化或老化、钙化引起，使得心脏电冲动传导通过右束支下传，心脏收缩方向与正常方向相反，导致心脏收缩失去了同步性及方向性，影响心脏搏出功能，导致心功能下降、心肌重构，进而造成心力衰竭。

对于急性心衰患者的心率管理，出院患者心率控制在什么水平较为合理？

黄峻教授：这一问题既往关注不够，而目前很受关注，心率的管理已被作为心衰管理的基本策略之一。

对于慢性心衰较为稳定的患者，希望将心率控制在60次/分左右（55~65次/分）。

对于不稳定性心衰，患者经治疗后血流动力学稳定、症状改善，停用静脉给药后，应在出院前1~2天进行出院准备，此时应检查患者电解质、肾功能的情况，适时使用“金三角”药物，并递增剂量等，同时要关注患者心率。在出院后，应每周进行随访，也应关注心率。有临床证据表明，出院患者如果心率增快，尤其是在80次/分以上时，心血管意外事件包括死亡会明显增加。

因此，不稳定心衰患者也应加强心率管理。具体要求是：患者出院前及出院后3个月内不要求将心率控制得太低，建议在61~70次/分之间即可，待心衰进一步稳定后再将心率维持在60次/分左右。

总之，目前心衰患者的心率管理分为2个目标：稳定性心衰，控制在60次/分左右；不稳定性心衰，在出院前至出院后3个月内（易损期阶段）维持在61~70次／分之间。β受体阻滞剂和伊伐布雷定均有助于控制心率，也都是能够改善心衰患者预后的药物，应早期联合并长期使用。

90岁女性患者，患射血分数保留的心衰，血压低而心室率较快（100次以上），如何使用“金三角”药物，是否可以使用ARNI？

黄峻教授：此患者是射血分数保留的心衰(HFpEF)患者，目前治疗方案已经很清晰，首先使用的应是SGLT-2抑制剂（2a类推荐），接下来可以考虑2b类的药物，共有三种，第一种是ARNI类药物，第二种是ARB类药物，第三种就是MRA螺内酯。该患者血压偏低，年龄偏大。在此情况下ARB或ARNI暂时不能使用,但SGLT-2抑制剂或螺内酯是可以用的。还应补充一下，2022年DELIVER研究证实达格列嗪可使LVEF＞40%，也包括HFpEF患者显著获益，这就进一步奠定了未来SGLT-2抑制剂用于HFpEF的优先地位，推荐等级可能达到ⅠA类。

另外，患者心率偏快，又不能使用β受体阻滞剂，便很难控制心率。此时，如患者为窦性心律且＞75次/分，可以考虑应用单纯降低心率的药物伊伐布雷定，替代β受体阻滞剂，目的是控制心率，因为心率快会促进病情发展，并使心衰难以控制。指南也推荐伊伐布雷定可以应用于无法使用β受体阻滞剂或β受体阻滞剂应用后，不能继续增加剂量，心率仍然增快的窦律患者。

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