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血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生、发展中最主要的致病性危险因素之一[1]。其中，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是ASCVD的独立危险因素，有效降低其水平能够显著降低ASCVD风险，故被视为风险干预的首要靶点。而急性冠脉综合征（ACS）作为ASCVD中危险度最高的疾病，需要及时、有效控制其病情才能为患者带来更好的预后。因此，在ACS的急性期后，应优先考虑对患者的血脂，尤其是LDL-C进行严格管理。
在本期，我们荣幸邀请到重庆医科大学附属第一医院毛敏教授，分享一例冠状动脉粥样硬化性心脏病（前降支中度狭窄）患者的治疗经过。该患者在急性ST段抬高型心肌梗死保守治疗后，采用了他汀类药物、普罗布考及英克司兰在内的联合强化降脂治疗方案，在ACS易损期内实现了血脂快速下降、稳定达标。同时，重庆医科大学附属第一医院常静教授对该病例进行了深入剖析与点评，旨在阐明英克司兰在ACS发病后血脂管理中的重要作用，为英克司兰的临床应用提供指导，使患者取得更多的临床获益。
毛敏 医师
重庆医科大学附属第一医院
心血管内科博士，副主任医师
硕士研究生导师，住院医师规范化培训导师
重庆市优秀创新创业导师
从事心血管疾病常规诊疗和介入诊疗工作14年，擅长冠心病、高血压、结构性心脏病、心律失常等介入手术；开展了难治性高血压、继发性高血压的诊治和介入手术治疗；在重庆市率先开展了肾上腺静脉取血、肾上腺动脉栓塞术
以第一作者及通讯作者发表国外SCI论文10余篇，主持省部级课题4项
研究方向：高血压、冠心病发病机制及诊断治疗；肿瘤心脏病学
毛敏医师病例分享视频
基本情况
患者基本情况：患者男性，40岁。
主诉：心前区烧灼样疼痛伴大汗2小时
简要病史：2小时前患者无明显诱因突发心前区烧灼样疼痛，持续不缓解，伴大汗、乏力，不伴心悸，无恶心、呕吐，无黑朦、晕厥，无头昏、头痛，无肩背部放射性疼痛等不适，立即于重庆医科大学附属第一医院第一分院急诊就诊。完善心电图示：前间壁ST段及右室ST段抬高，提示急性心肌梗死。心肌酶谱示：CK-MB< 2.0 ng/ml，MYO 25 ng/ml，cTnI< 0.1ng/ml。考虑急性ST段抬高型心肌梗死，立即予以阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg口服药物负荷。2024年1月11日，急诊转入我院行冠脉造影术，术中见前降支近中段轻中度狭窄，术毕安返CCU，患者诉胸痛好转。
既往病史：患者平素健康状况良好，否认高血压病史，否认糖尿病病史，否认冠心病病史。
个人史：吸烟20年，10支/天；饮酒20年，偶尔饮酒，以饮用啤酒为主。
家族史：父亲有心脏病史。
辅助检查
（1）体格检查：T 36.5℃，P 77次/分，R 20次/分，BP 133/79 mmHg，W 73.5 kg，H 177 cm，BMI为23.46 kg/m2。心前区无异常隆起，心尖搏动未见异常，心尖搏动位置距左锁骨中线第五肋间内约0.5cm，心浊音界正常，心律齐，心脏各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音，周围血管征阴性。双下肢无水肿。余查体均未见异常。
（2）实验室检查：2024.01.11心肌酶谱：cTnI 6.4 ng/ml，MYO＞900 ng/ml，CK-MB 88 ng/ml；凝血象：APTT 23.8 s↓；血常规：WBC 11.26X109↑，LYM# 5.17X109↑；尿常规：尿比密1.040↑，尿葡萄糖1+↑，尿隐血1+↑。2024.01.12血脂：TC 4.23 mmol/L，TG 1.96 mmol/L，LDL-C 2.80 mmol/L，HDL-C 0.94 mmol/L。
（3）心电图：2024.01.11心电图示：急性前间壁心肌梗死；2024.01.12心电图示：亚急性前间壁心肌梗死（图1）。
图1 2024.01.12心电图结果
（4）心脏超声：2024.01.12心脏超声示：左房增大、左室壁节段性运动异常、左室舒张功能减退。
初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（前降支中度狭窄），急性ST段抬高型心肌梗死，Killip Ⅰ级，冠状动脉痉挛，高胆固醇血症，原发性高血压。
治疗经过
CCU期间：
药物治疗方案：
表1 CCU期间用药方案
CCU转出（2024.01.12）：
药物治疗方案：
表2 CCU转出后用药方案
出院：2024.01.18，患者症状好转后出院，嘱按医嘱服药并定期复查。
随访
血脂各项指标在首次用药3个月后复查时均有较大降幅，且在第二次用药2个月后复查时维持在较低水平，其中LDL-C在用药后3个月降幅达73%。
图2 LDL-C变化趋势
图3 HDL-C、TC、TG变化趋势
专家简介
重庆医科大学附属第一医院
重庆医科大学附属第一医院心内科
博士、主任医师、教授、硕士生导师
获WHO奖学金在瑞典卡洛林斯卡大学干细胞研究中心学习1年多；参加美国杜克大学临床研究培训班
中华医学会心血管急重症学组委员、中国医师协会心脏重症专委会老年心血管急重症学组委员、中国医师协会高血压专委会委员、中国医疗保健国际交流促进会高血压分会委员、中华医学会高血压青年委员会成员兼副秘书长等
近年来致力于继发性高血压的介入诊治及血管钙化的研究，开展双侧肾上腺静脉取血、肾上腺动脉栓塞及肾动脉支架植入等高血压的介入诊疗，积极筹备肾动脉交感消融等新技术的开展
患者为40岁男性，此次因ACS发病入院治疗。幸运的是，冠脉造影提示前降支近中段轻中度狭窄，患者尚可通过药物治疗和生活方式的改变来控制病情发展。同时，由于患者还存在早发冠心病（男<55岁）和吸烟这两个高危险因素，根据《中国血脂管理指南（2023年）》（以下简称《指南》）[1]，该患者属于ASCVD超高危人群。对于这一类患者，建议尽早使用联合降脂治疗方案，如他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂、PCSK9单抗、英克司兰等，使LDL-C长期稳定达标，以降低心血管风险[2]。此外，急性心血管护理协会（ACVC）与欧洲预防心脏病学协会（EAPC）以及欧洲心脏病学会（ESC）心血管药物治疗工作组联合发布的临床共识声明指出，ACS后的血栓-缺血性再发事件主要发生在发作后1~3个月内，早期稳定斑块对于二级预防可能非常重要[3]。因此，使用有效且安全的最佳降脂药物组合以实现“早期且强效”的降脂策略，可能为患者带来更多获益。
基于充分的循证医学依据，治疗团队对患者应用英克司兰以达到强化降脂的目的。英克司兰不同于一般的PCSK9单抗，是一种双链小干扰核糖核酸（siRNA）。其通过引起肝脏中PCSK9 mRNA的降解，从而阻断PCSK9蛋白的合成过程，以此增加LDL-C受体的再循环和在肝细胞表面的表达，进而增加了肝脏对LDL-C的摄取，导致循环中的LDL-C降低。除此之外，英克司兰的作用机制还包括其从血浆中清除后可在肝细胞中长期存在，使降低LDL-C的效应持续时间较长。ORION-18研究的中国患者亚组分析结果表明[4]，第330天时，英克司兰组LDL-C较基线显著降低61.2%（经安慰剂校正）。在本病例报告中，患者的LDL-C水平在用药后3个月为0.76 mmol/L且降幅达73%，完全达到了《指南》针对ASCVD超高危人群的LDL-C推荐目标值——小于1.4且较基线降低幅度大于50%，有效降低了患者的ASCVD风险。
实际上，严重的冠状动脉病变，特别是早发冠状动脉病变，其诊疗过程宛如在钢丝上行走，需要充分发挥多学科团队（MDT）的作用，并且早期慢性病管理也显得尤为重要。英克司兰“0-3-9”的给药周期设计，有效契合ACS患者的随访周期。同时，英克司兰的注射次数较少，提高了患者的依从性。一项真实世界研究显示[5]，由于其治疗的便捷性，95%患者会接受注射第二针，84%的患者接受注射第三针，使得对患者的管理更加容易实现。
综上所述，英克司兰在治疗ASCVD患者中显示出了显著的降脂效果，并且疗效稳定，可为患者带来更全面的综合获益。期待随着血脂管理临床实践的规范化，英克司兰能够帮助更多患者尽早实现LDL-C长期稳定达标，降低心血管风险。
参考文献：（向上滑动查看更多）
1. A B F ,N H G ,Ian G , et al.Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel.[J].European heart journal,2017,38(32):2459-2472.
2. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）[J]. 中华心血管病杂志，2023，51(03):221-255.
3. 英克司兰临床应用中国专家建议制定组，苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院. 英克司兰临床应用中国专家建议［J/OL］. 中华心血管病杂志（网络版），2024，7:e1000161(2024‑04‑30).
4. KONSTANTIN A. KRYCHTIUK, INGO AHRENS, HEINZ DREXEL, et al. Acute LDL-C reduction post ACS: strike early and strike strong: from evidence to clinical practice. A clinical consensus statement of the Association for Acute Cardiovascular Care (ACVC), in collaboration with the European Association of Preventive Cardiology (EAPC) and the European Society of Cardiology Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy[J]. European heart journal. Acute cardiovascular care,2022,11(12):939-949.
5. 霍勇,李勇,韩雅君, 等. 英克司兰钠注射液在中国大陆ASCVD或ASCVD高危受试者中的有效性和安全性：ORION-18研究亚组分析[C].北京:第34届长城心脏病学大会,2023.
6. R N D ,Nicholas H V ,Charlene N , et al.Abstract 16180: The Adherence and LDL-C Lowering Effect of Inclisiran Among Patients Who Received Treatment at Outpatient Clinics[J].Circulation,2023,148(Suppl_1):A16180-A16180.
审批码LEQ0030273-72087，有效期为2024-08-30至2025-08-29，资料过期，视同作废
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