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最近，国内呼吸危重症和营养学的专家们对相关的循证医学证据进行了系统的检索、筛选、评价，包括高质量的系统回顾、荟萃分析和相关的RCT研究，对呼吸危重症患者营养支持治疗实施过程中医务人员最为关注的问题进行多轮讨论后确定了以下推荐意见。本共识推荐意见根据GRADE分级原则对共识每条意见的推荐强度进行计分评价。综合推荐强度分0~9分共10个等级，0分为不推荐，9分为强力推荐，分数由低到高表示推荐强度逐渐增强。
1.呼吸危重症患者如何进行营养风险筛查？
【推荐意见1】推荐对所有呼吸危重症患者应用危重症营养风险（NUTRIC）评分表（表1）或营养风险筛查2002（NRS‑2002）评分表（表2）进行营养风险筛查。NUTRIC评分≥6分［不考虑白细胞介素（IL）‑6时≥5分］或者NRS‑2002评分≥5分的患者存在高营养风险，此类患者最有可能从早期营养支持治疗中获益。【推荐强度：（8.4±0.9）分】
2.如何确定呼吸危重症患者的能量及蛋白质供给？
【推荐意见2a】建议使用基于体重估算能量消耗的简单公式［25~30kcal·kg－（实际体重）·1d－1］来估算能量需求。如果有条件，建议使用IC法确定能量需求。【推荐强度：（8.1±1.2）分】
【推荐意见2b】建议以1.2~2.0g·kg－（实际1体重）·d－1估算蛋白质需求量。【推荐强度：（7.7±1.4）分】
3.早期EN是否能使呼吸危重症患者获益？血流动力学不稳定的呼吸危重症患者何时启动EN？
【推荐意见3】与延迟EN或不用EN比较，早期EN可以使呼吸危重症患者获益。对于血流动力学稳定的患者，建议尽早（入ICU24~48h内）启动EN；对于血流动力学不稳定的患者，建议待血流动力学稳定后尽早开始EN，初始剂量为10~20kcal/h，同时需警惕胃肠道并发症情况。【推荐强度：（8.3±1.1）分】
4.启动EN之前是否需评估胃肠道功能？
【推荐意见4】所有患者在实施EN前均应评估胃肠功能。推荐使用急性胃肠损伤（AGI）分级系统（表3）评估胃肠功能。建议AGIⅠ~Ⅱ级患者可考虑启动EN，AGIⅢ级患者需谨慎地从小剂量EN开始尝试，AGIⅣ级患者需延迟EN的启动。【推荐强度：（7.9±1.4）分】
5.呼吸危重症患者如何选择EN配方？
【推荐意见5】首选标准整蛋白配方EN。存在胃肠不耐受患者，在排除其他EN不耐受原因后可考虑使用短肽配方。需要限制容量的患者，建议采用高密度营养配方制剂。存在应激性高血糖的患者，建议采用糖尿病特异性配方。不建议常规应用富含纤维的配方制剂。
【推荐强度：（7.9±1.1）分】
6.如何评估呼吸危重症患者EN的耐受性？
【推荐意见6】建议每日观察患者腹部张力、肠鸣音、排便排气，以及有无呕吐、误吸等情况，必要时行腹部平片等检查，用于评估呼吸危重症患者的不耐受情况。出现明显腹胀时建议监测腹内压。胃残余量（GRV）可不常规监测，出现不耐受表现时建议监测GRV。【推荐强度：（7.9±1.0）分】
7.哪些呼吸危重症患者需要考虑存在误吸高风险？
【推荐意见7】既往有误吸史、意识水平降低（镇静、颅内压升高）、神经肌肉疾病或呼吸消化道结构异常、呕吐、机械通气或需要长时间水平仰卧、年龄>70岁、医护比不足、口腔护理不佳的呼吸危重症患者应考虑存在高误吸风险。不建议把GRV作为常规判断呼吸危重症误吸风险的指标。【推荐强度：（7.6±1.4）分】
8.如何提高呼吸危重症患者EN的耐受性和降低误吸风险？
【推荐意见8】推荐给予喂养时床头抬高30°~45°、加强口腔护理、幽门后喂养、促胃肠动力药物、持续泵入EN而非间断喂养、减慢喂养速度、监测IAP及建立人工气道患者气管导管气囊充盈压不低于25cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）等措施以提高EN耐受性和降低误吸风险。【推荐强度：（8.1±1.1）分】
9.呼吸危重症患者如何给予PN？
【推荐意见9a】如EN不能实施，对于低营养风险患者，建议先短时间静脉输注葡萄糖支持，一周后若仍不能开放饮食则启动TPN；对于高营养风险患者，应在入ICU后尽早启动TPN，1周内先给予低热量TPN（≤20kcal·kg－1·d－1或目标能量需求的80%和≥1.2g·kg－1·d－1的蛋白质），再逐步过渡至足量PN。【推荐强度：（7.2±1.7）分】【推荐意见9b】呼吸危重症患者在给予7~10d的EN后，若EN仍不能满足60%的能量或蛋白质目标需求量，应该考虑给予SPN。【推荐强度：（7.6±1.3）分】
10.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者如何给予营养支持？
【推荐意见10】对于ARDS患者，推荐第一周内给予滋养型喂养（10~20kcal/h或不超过500kcal/d），后逐步过渡至足量喂养。【推荐强度：（7.9±1.1）分】
11.免疫调节配方是否推荐用于ARDS患者？
【推荐意见11】对于ARDS患者，我们不推荐常规使用含Omega‑3多不饱和脂肪酸（Ω‑3PUFA）、γ‑亚麻酸（GLA）、琉璃苣油及抗氧化剂的免疫调节配方。【推荐强度：（8.1±1.0）分】
12.俯卧位通气患者如何实施EN？
【推荐意见12】实施俯卧位通气的患者不应延误EN的启动。有条件的优先考虑幽门后喂养，空肠管置入困难的应考虑鼻胃管喂养。建议床头抬高（10°~25°）、给予胃肠动力药物并监测EN的耐受性。【推荐强度：（7.2±1.6）分】
13.脓毒症患者如何实施EN？
【推荐意见13】无EN禁忌的脓毒症患者应早期启动EN（48h内）。脓毒性休克患者，血流动力学稳定后尽早启动EN，由低热卡或滋养型喂养起始，一周达目标能量60%~70%，蛋白质1.2~2.0g·kg－1·d－1。【推荐强度：（8.0±1.2）分】
14.脓毒症患者能否从免疫调节配方中获益？
【推荐意见14】与标准配方相比，免疫调节配方不能使脓毒症患者额外获益。【推荐强度：（8.0±1.1）分】
15.是否推荐脓毒症患者常规补充益生菌？
【推荐意见15】目前证据尚不能对脓毒症患者常规使用益生菌做出推荐。【推荐强度：（7.3±1.6）分】
16.高脂低糖的营养配方是否适用于伴有高碳酸血症的慢阻肺急性加重患者？
【推荐意见16】高脂低糖的营养配方不推荐用于伴有高碳酸血症的慢阻肺急性加重患者。【推荐强度：（7.7±1.1）分】
17.EN以及ONS能否使稳定期慢阻肺患者获益？
【推荐意见17】建议对稳定期慢阻肺患者给予EN以及ONS，能够通过改善营养状态和肌肉力量使其获益。【推荐强度：（7.7±1.1）分】
18.补充维生素C/E/D能否使稳定期慢阻肺患者获益？
【推荐意见18】长期补充维生素C/E/D可以使稳定期慢阻肺患者获益。【推荐强度：（7.5±1.2）分】
19.无创机械通气（NIV）患者选用何种营养支持方式？
【推荐意见19】实施NIV的患者，可经口进食且能够达到目标喂养量的70%以上者，建议首选经口进食，必要时给予ONS。对于存在呕吐和高GRV（>250ml）等误吸高风险患者，建议给予胃肠动力药物或改为幽门后喂养。【推荐强度：（7.8±1.4）分】
20.实施体外膜式氧合（ECMO）的患者是否可以早期应用EN？
【推荐意见20】无严重循环休克的ECMO患者可早期实施EN。【推荐强度：（8.1±1.3）分】
21.改善患者的营养状态能否增加肺移植患者存活率？
【推荐意见21】肺移植患者术前营养不足或肥胖都会导致术后病死率增加，改善患者的营养状态可增加患者的存活率。建议肺移植患者在术前术后将BMI调整至18.5~25.0kg/m2之间。【推荐强度：（7.5±1.4）分】
22.呼吸危重症患者喂养流程
【推荐意见22】推荐呼吸危重症患者采用下列流程图进行营养支持治疗（图1）。【推荐强度：（7.9±1.7）分】
对于本共识中涉及的一些特殊名词：
营养风险：
因营养有关因素对患者临床结局（包括感染相关并发症、住院日等）发生不利影响的风险。
理想体重（IBW）：
男性：IBW（kg）=52＋1.9×［身高（cm）/2.54-60］；女性：IBW（kg）=49＋1.7×［身高（cm）/2.54-60］。
间接测热法（IC）：
通过代谢监测系统测定人体消耗的氧气量、生成的二氧化碳量和排出的尿氮量并计算出人体所生成热能的方法。
过度喂养：
实际能量摄入大于目标能量的110%。
低热量喂养：
实际能量摄入低于目标能量的70%。
滋养型肠内营养：
维持机体功能的最低喂养量，其目的是保护小肠上皮细胞、刺激十二指肠纹状缘分泌酶类、增强免疫功能、保护上皮细胞间的紧密连接以及防止菌群移位。通常定义为10~20kcal/h或不超过500kcal/d。
补充型肠外营养（SPN）：
肠内营养（EN）不足时，部分营养要素由静脉途径来补充的混合营养支持治疗方式。
呼吸商（RQ）：
营养物质氧化过程中生成的二氧化碳与所消耗的氧气容积比值。
口服营养补充（ONS）：
当膳食提供的能量、蛋白质等营养素在目标需求量的50%~75%时，应用EN制剂或特殊医学用途配方食品进行口服补充的一种营养支持方法。
参考文献：
中国医师协会呼吸医师分会危重症专业委员会，中华医学会呼吸病学分会危重症医学学组，《中国呼吸危重症疾病营养支持治疗专家共识》专家委员会通信作者：詹庆元，中日友好医院呼吸与危重症医学科，中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识. 中华医学杂志，2020，100（8）：573-585.
来源：中卫护研院
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