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药学笔记 | 急性腹痛解痉镇痛药物合理使用细则

2021-08-28作者：论坛报小璐资讯

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传统观点认为诊断前镇痛治疗可能会掩盖腹痛体征，进而混淆病情评估和延误诊断。但近年来大量的循证医学研究表明，急性腹痛患者诊断前镇痛治疗是安全的，并未显著掩盖腹部体征，对影像学特征、检验学结果、诊断及后续治疗未见负面影响。

急性腹痛是指由非创伤性因素引起的腹部疼痛，持续时间不超过 5 d。解痉药物是指能缓解肠壁或膀胱平滑肌痉挛的药物。解痉药物根据作用机制，分为四类：胃肠道高选择性钙拮抗剂、抗胆碱药物、直接平滑肌松解剂、外周阿片受体拮抗剂。

1、解痉药物代表药物及特点

⑴胃肠道高选择性钙拮抗剂

作用机制：通过竞争结合平滑肌细胞膜外表面的 L 型钙离子通道二氢吡啶位点，抑制钙离子内流，被抑制的钙离子从细胞肌浆网释放，缩短慢波平台期，消除伴随的结肠收缩活动，同时通过缩短慢波期间，减少慢波频率而抑制平滑肌活动。

代表药物：匹维溴铵片和枸橼酸阿尔维林软胶囊。

匹维溴铵片

每次 50 mg，每日 2 次；必要时每次 100 mg，每日 2-3 次。

注意：孕妇忌服。

枸橼酸阿尔维林软胶囊

每次 60-120 mg，每日 3 次；老年人每次 60-120mg，每日 1-3 次。

注意：对本品过敏、前列腺肿瘤及麻痹性肠梗阻患者禁用。

⑵抗胆碱药

作用机制：通过阻断 M 胆碱受体，抑制乙酰胆碱递质与受体相结合，进而解除胃肠道平滑肌痉挛，调节肠道动力，继而达到解痉镇痛的作用。

代表药物：硫酸阿托品注射液、盐酸消旋山莨菪碱注射液和丁溴东莨菪碱注射液等。

硫酸阿托品注射液

皮下、肌内或静脉注射：每次 0.3-0.5 mg，每日 0.5-3 mg ；极量：1 次 2 mg。

注意：青光眼、前列腺肥大或高热患者禁用。

盐酸消旋山莨菪碱注射液

肌注：每次 5-10 mg，每日 1-2 次；

静注：每次 10 mg，必要时每隔 10-30 min 重复给药。

注意：颅内压增高、脑出血急性期、青光眼、幽门梗阻者、肠梗阻及前列腺肥大者禁用；反流性食管炎、重症溃疡性结肠炎慎用。

丁溴东莨菪碱注射液

肌肉注射、静脉注射或溶于 5% 葡萄糖注射液、氯化钠注射液静脉滴注。每次 20-40 mg，或 1 次20 mg，间隔 20-30 min 后重复给药 1 次。

注意：严重心脏病、器质性幽门狭窄或麻痹性肠梗阻禁用；高血压、尿潴留、青光眼、前列腺肥大者慎用。

⑶直接平滑肌松解剂

作用机制：具有钙离子通道阻滞活性，直接使肠道平滑肌松弛以发挥解痉作用。

代表药物：盐酸美贝维林片和间苯三酚注射液等。

盐酸美贝维林片

每次 135 mg，每日 3 次，饭前 20 min 服用为宜。

注意：对本品过敏以及麻痹性肠梗阻患者禁用。

间苯三酚注射液

肌肉注射、静脉注射：每次 40-80 mg，每日40-120 mg ；静脉滴注：稀释于 5% 或 10% 葡萄糖注射液，每日剂量可达 200 mg。

注意：对本品过敏患者禁用。

⑷外周阿片受体拮抗剂

作用机制：特异性地与外周阿片受体结合，具有降低或逆转激动剂的麻醉镇痛活性，并消除由其引起的胃肠功能紊乱和呼吸抑制等不良反应。

代表药物：马来酸曲美布汀片。

马来酸曲美布汀片

每次 100-200 mg，每日 3 次，根据年龄、症状适当增减剂量。

注意：对本品过敏患者禁用，孕妇和哺乳期妇女慎用。

附：曲美布汀是一种胃肠道运动节律的调节剂，对胃肠道运动具有兴奋和抑制的双向调节作用。当消化道处于低运动状态时，曲美布汀可抑制细胞膜钾离子通道，产生去极化，从而兴奋胃肠道平滑肌，使胃肠道运动恢复正常状态，而当消化道处于运动兴奋状态时，则作用于胆碱能神经元，抑制乙酰胆碱释放，从而抑制胃肠道过度运动，使紊乱的胃肠功能得到调节。此外，曲美布汀还可激动阿片受体，促进胃肠肽释放，从而抑制胃肠道痛觉神经反射，减轻腹痛，并且还能起到一定止吐作用。

2、临床不同类型急性腹痛解痉镇痛药物推荐

临床不同类型急性腹痛解痉镇痛药物推荐
腹痛类型	常见疾病	推荐药物
炎症性腹痛	急性阑尾炎急性胆囊炎急性腹膜炎急性胰腺炎急性胃肠炎憩室炎急性胆管炎等	匹维溴铵片枸橼酸阿尔维林软胶囊盐酸美贝维林片马来酸曲美布汀片盐酸消旋山莨菪碱注射液硫酸阿托品注射液丁溴东莨菪碱注射液间苯三酚注射液等；注意：急性胰腺炎患者不推荐抗胆碱药物
梗阻性腹痛	胃黏膜脱垂肠梗阻阑尾梗阻胆总管结石梗阻胆道蛔虫症胃肠扭转肠套叠急性胆囊扭转等	丁溴东莨菪碱注射液间苯三酚注射液等
穿孔性腹痛	消化道穿孔胆囊穿孔阑尾穿孔等	丁溴东莨菪碱注射液间苯三酚注射液等
血管性腹痛	主动脉夹层动脉栓塞静脉血栓形成等	确诊前可给予丁溴东莨菪碱注射液和间苯三酚注射液等
功能性腹痛	急性胃扩张胃痉挛等	匹维溴铵片枸橼酸阿尔维林软胶囊盐酸美贝维林片马来酸曲美布汀片丁溴东莨菪碱注射液间苯三酚注射液等
出血性腹痛	肿瘤及腹主动脉瘤破裂出血等	不推荐使用解痉镇痛药物

3、急性腹痛时解痉镇痛药物使用指征：

⑴各类非创伤性急性腹痛患者在完成初步病情评估，排除需要紧急处理心血管源性腹痛后，可适量给予解痉镇痛药物；

⑵不明原因腹痛患者，在动态观察病情以及完善相关检查的同时，可适量给予解痉镇痛药物；

⑶ NRS 评分≥ 3 分的患者；

⑷确诊的炎症性、梗阻性或功能性腹痛，可适量给予解痉镇痛药物。

4、解痉镇痛临床应用注意事项

⑴避免不合理使用药物，谨防不良反应。依据急性腹痛病理生理学特点以及解痉镇痛药物药理学特点选择合适的药物。不合理使用药物，不仅浪费医疗资源，而且可能会给患者带来伤害，导致纠纷发生。

⑵注意患者既往疾病史。评估有无药物使用禁忌证。

⑶选择合适给药途径。鉴于急诊医疗环境的特殊性，优先选择静脉途径给药。拟行急诊手术的患者应选择静脉途径给药。非手术患者可选择口服给药，如匹维溴铵片吞服。

⑷注意药物蓄积中毒。肝、肾功能不全患者存在体内药物蓄积可能，需要密切关注以确保患者安全。

⑸关注年龄、性别和个体的差异性。解痉镇痛药物一般不宜用于孕妇，因为可能导致胎儿致畸或流产。观察患者用药后不良反应，如使用马来酸曲美布汀时出现皮疹等过敏性症状时应立即停药。

⑹注意避免药物相互作用及配伍禁忌。①避免药理性配伍禁忌，如长期口服米氮平患者同时口服匹维溴铵时可能会诱发急性肝炎；曲美布汀与西沙必利合用时可增加 QTc延长的风险或严重程度。②理化性质配伍禁忌，注意酸碱性药物的配伍问题，如间苯三酚静滴时要用葡萄糖注射液作为溶媒。

本文首发于临床用药评价中心作者杭州市红十字会医院王怀冲

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