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作者：上海市第六人民医院 李连喜
01
病情简介
患儿，男性，9岁，因"发现突眼1月余，全身关节疼痛2周余"入院。
1月余前患儿父母发现患儿双眼突出，无眼球疼痛、肿胀，无畏光、流泪，无明显多食、易饥、消瘦，就诊于某儿科医院，查甲功结果如下：
FT3：34.64pmol/l ↑
FT4：66.36pmol/l ↑
TSH：0.01mIu/mL ↑
TgAb：220.88ug/ml ↑
TPOAb：244.3KIU/ml ↑
一月余前儿科医院诊断为"甲状腺功能亢进症"，给予甲巯咪唑 10mg bid po、美托洛尔 25mg bid po治疗。2周前（2018-07-28）复查甲功如下：
FT3：21.95pmol/L ↑
FT4：41.52pmol/L ↑
TSH：0.01mIU/L ↑
7.28日晚患儿出现全身皮疹，色红，伴瘙痒，体温38.1℃，再次就诊于某儿科医院，遂停用赛治，给予西替利嗪口服药及氯雷他定糖浆治疗，皮疹较前稍减轻。
8.1日患儿出现全身关节剧烈疼痛，呈游走性（膝关节-踝关节-拇趾关节-上肢关节），双侧不对称，无发热，无皮疹进行性增加，无口干、眼干、脱发、口腔溃疡等。某儿科医院建议同位素碘治疗，患儿父母考虑患儿年龄小，不打算同位素碘治疗，故来糖甲大院李医生的门诊就诊。
患儿4天前关节疼痛症状缓解，为进一步诊治收入病房。
患儿发病以来，精神正常，食欲正常，小便正常，大便不成形，2次/天，睡眠好。
患儿1月余前查尿常规提示尿红细胞20/ul，尿蛋白+。
否认肝炎、否认结核等传染病史。
否认药物过敏史，患儿曾于进食海蟹后出现皮疹，具体不详。
患儿孕9月出生，顺产，出生体重5.5斤，母乳喂养，智力发育与同龄人相当，自幼体型偏瘦。原籍上海市。否认疫水接触史，否认疫区久居史。
02
本院检查
患儿入院前在本院检查结果如下：
2018-08-09 尿常规：
黏液 9 /ul ↑，隐血 +++ ，蛋白 +- 。
2018-08-09 血常规：
白细胞 8.6 *109/L ，红细胞 5.08 X1012/L ，血红蛋白 125 g/L ↓，血小板392 X109/L ↑。
2018-08-09 肝功能：
谷丙转氨酶 32 U/L ，谷草转氨酶 31 U/L ，碱性磷酸酶 219 U/L ↑。
2018-08-10 甲功：
游离T3：>50.00 pmol/L ↑
游离T4：>100.0 pmol/L ↑
促甲状腺激素：0.01 mIU/l ↓
抗甲状腺球蛋白抗体：143.40 KIU/L ↑
抗甲状腺过氧化物酶抗体：257.50 KIU/L ↑
促甲状腺素受体抗体：>40.00 IU/L ↑
2018-08-10 尿ACR：
尿微量白蛋白/肌酐：66.66 mg/g ↑
2018-08-09 CT报告：
两眼球前突、符合甲亢表现，请结合临床及其他检查。
患儿入院后体格检查如下：
T 36.9℃ P 155次/分 R 20次/分 BP 98/65mmHg
神志清醒，精神可，气平，发育正常，营养中等，体型偏瘦。眼球轻度前突。
甲状腺Ⅱ°肿大，两侧肿大对称，质软，活动度好，无压痛，未触及结节，无震颤，无血管杂音，有双手水平细颤，无胫前黏液性水肿。
患者入院后检查结果如下：
血常规：
肝功能：
尿常规：
尿蛋白定量：
甲状腺及颈部淋巴结超声：
腹部超声：
心脏超声：
心电图：
肾脏超声：
03
下一步诊疗方案？
患儿全身关节剧烈疼痛，到底是什么原因导致的？如何处理？
患儿蛋白尿又是什么原因导致的？如何处理？
甲亢如何治疗？是继续抗甲亢药物（ATD）治疗？还是同位素碘治疗？
如果选择同位素碘治疗，患儿FT3和FT4很高，同位素碘治疗是否有诱发甲亢危象的风险？如何预防？
来源：糖甲大院
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