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医学笔记|非典型病原体所致重症肺炎之军团菌肺炎

2022-09-12作者：论坛报小璐资讯

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非典型肺炎（AP）这一概念的提出是为了区别有典型症状和影像学改变的细菌性肺炎。非典型病原体主要指肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌，其他少见病原体包括鹦鹉热衣原体和立克次体。这些病原体大多为细胞内寄殖，没有细胞壁，因此又称为细胞内感染病原体。关于非典型肺炎的流行情况，国外报道为22%，我国报道约为30%。最常见的非典型肺炎是支原体肺炎，最易引起重症感染的是军团菌。

概述

我国成人CAP的多中心调查研究结果显示，军团菌肺炎占5.1%。大部分军团菌肺炎患者需要住院治疗，其中约50%需入住ICU，病死率高达30%。1976年在美国费城退伍军人大会爆发肺炎，221人感染疾病，34人死亡，最终确认病原体为嗜肺军团菌。而军团菌的发现最早可追溯到1957年，当时曾在一家肉类包装厂中出现78人感染，2人死亡。

军团菌为G^-杆菌，包括嗜肺军团菌、米克戴德军团菌和波杰曼军团菌。嗜肺军团菌有16个血清型，最常见Ⅰ型（80%～90%）。感染途径主要为水源传播，如空调、温泉、沐浴、旅游中接触过污染的水源等。目前没有证据表明军团菌可在人与人之间传播。

临床表现

对于军团菌肺炎，较为关注的问题是流行病学史，尤其注意询问患者的旅行史。慢性心肺基础疾病、糖尿病、恶性肿瘤等人群易感，易发生重症肺炎。主要临床表现为畏寒、发热、倦怠，继之出现咳嗽、呼吸困难，重症者进展为呼吸衰竭，甚至ARDS。值得注意的是，军团菌肺炎可引起肺外症状，甚至为首发症状，如消化道症状（恶心/呕吐、腹痛腹泻），还有神经系统症状（如意识障碍/行走困难）；此外，相对缓脉、低钠血症也较常见。

影像学检查

与其他肺炎并无特别有意义的区别之处，因此影像学鉴别困难。发病初期可呈间质性改变，进而出现肺泡浸润影。相对特异的表现为磨玻璃影中混杂边缘相对清楚的实变影。在临床症状改善后，影像学表现仍可短期内进展，数周甚至数月才能完全吸收。

实验室检查

血WBC可明显增高，特别是重症患者，提示炎症反应强。
低钠血症是其特征性的检查表现。
尿军团菌抗原检测快捷/便利，主要针对嗜肺军团菌1型，具有重要的临床意义。
血清抗体4倍升高是回顾性诊断标准。
细菌培养：仅在BCYEα琼脂培养基等特殊培养基上培养4～5天后才可形成灰白色菌落。
军团菌PCR检查有助于诊断。

早期识别和诊断

早期识别军团菌肺炎的特征 ①高热，相对缓脉；②低钠血症；③肺外症状，如消化道（腹泻）、神经系统症状（意识障碍、行走困难）；④与肺部阴影不成比例的低氧血症和危重症状；⑤无痰或浆液、血性痰；⑥如果早期使用β-内酰胺类、氨基糖苷类抗生素治疗无效，阴影迅速扩大，普通培养基无菌生长，需考虑军团菌感染可能。

确定诊断的检测结果 ①合格下呼吸道标本、胸腔积液、支气管黏膜或肺活检标本分离培养出军团菌；②嗜肺军团菌1型尿抗原检测阳性；③急性期和恢复期双份血清嗜肺军团菌1型特异性抗体（IFA法或ELISA法）滴度呈4倍或4倍以上变化。

重要参考意义的检测结果 ①单份血清军团菌特异性抗体滴度达到阳性标准；②合格下呼吸道标本、胸腔积液、支气管黏膜活检标本或肺活检标本嗜肺军团菌抗原检测阳性（DFA法）；③合格下呼吸道标本、胸腔积液、支气管黏膜活检标本或肺活检标本军团菌属核酸检测阳性。

治疗

病原学治疗 首选阿奇霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星；其他可选药物包括多西环素、克拉霉素、米诺环素、SMZ-TMP，喹诺酮或阿奇霉素+利福平。文献报道替加环素对军团菌肺炎有效。轻症患者单药治疗即可，重症患者则需联合用药。

重症肺炎其他治疗 不主张急性感染期使用糖皮质激素，后期如吸收不佳，出现纤维化/机化，可使用。此外，还包括呼吸支持、ECMO、营养支持等治疗。

来源重症肺言作者庞敏

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