33岁女性遭遇车祸，急诊行双大腿中上1/3截肢＋会阴部重建修补术，术后患者伤口及残端局部皮肤坏死，持续发热，呼吸困难，氧分压低，CT提示双肺渗出，考虑肺外因素引起的ARDS。此患者的容量管理较为棘手，临床医生应考虑采用何种方法对其进行有效的评估和监测？

 临床资料

白细胞22.4×10⁹/L，中性粒细胞88%，血红蛋白106 g/L，血小板213×10⁹/L；凝血系列：PT 16.3秒，PT-INR 1.3，APTT 38.9秒，TT 15.6秒，Fib 6.6 g/L；血生化：Scr 208 μmol/L，ALT 41 U/L，AST 30 U/L，PCT 2.83，1,3-β-D-葡聚糖267.9 pg/ml；血气分析：pH 7.435，PCO₂ 19.1 mmHg，PO₂ 60.7 mmHg，Lac 1.5 mmol/L，氧合指数145 mmHg。

入院后考虑患者高热、心率快，给予抽取血培养，留取微生物学证据，患者感染重，菌群复杂，给予比阿培南、替考拉宁抗菌治疗，同时患者外院培养真菌感染，给予伏立康唑静脉滴注抗真菌治疗，注意加强伤口清创换药，患者炎症反应重，给予CRRT治疗减轻炎症反应。患者喘息、血氧低、氧合差，予以无创呼吸机机械通气支持，入院CT提示双肺渗出（图1）。行超声检查评估患者容量，患者下腔静脉宽2.3 cm（图2），肺部超声提示双肺彗尾征（图3）。考虑患者重症感染导致ARDS，故给予保证灌注同时适当利尿，同时给予无创通气支持。超声监测患者下腔静脉宽度，控制患者容量，维持下腔静脉宽度在1.7 cm左右，肺部超声提示彗尾征基本消失（图4）。

图1  CT提示双肺大片状高密度影

图2  床旁超声提示患者下腔静脉宽2.3 cm

图3  床旁超声提示肺部存在彗尾征

图4  床旁超声提示肺部彗尾征消失

1月30日患者血培养回报白色念珠菌，依据培养结果给予氟康唑抗真菌治疗，患者仍有间断发热，2月2日给予普通两性霉素B抗真菌，患者仍发热，2月5日给予米卡芬净抗真菌，患者体温逐渐下降，血象较前下降。2月6日，患者夜间喘息明显，血氧下降，查下腔静脉宽度2.5 cm，双肺超声呈现彗尾征，听诊双肺湿啰音，考虑不除外容量负荷重，给予利尿，保持负平衡，患者喘息缓解。2月10日患者发热较前缓解，2月15日血培养阴性。2月18日复查CT提示患者肺部渗出较前缓解（图5）。患者转入普通病房。

图5  CT提示双肺渗出明显吸收

患者以软组织重症感染入院，CT提示双肺渗出，结合患者呼吸窘迫、氧分压低，考虑肺外因素引起的ARDS，其病理实质为高通透性肺水肿。有研究表明血管外肺水肿与其预后显著相关，因此，容量负平衡，避免肺水肿对其具有重要意义。但该患者还存在重症感染，保证有效组织灌注也很重要。该患者容量管理较难，传统的容量管理常采用中心静脉压、肺动脉嵌压、左/右心室舒张末期容积等静态压力或容积指标来指导容量管理，但通常不能动态、准确地评价容量和预测容量反应性。

近年来，新的客观容量监测方法如脉波指示剂连续心排血量法（PiCCO），应用热稀释技术和脉搏轮廓分析技术测得参数，以胸腔内血容积（ITBVI）和血管外肺水指数（EVLWI）来评估循环容量状态和肺水，以每搏量变异评估容量反应性。研究表明，应用ITBVI、EVLW指导液体治疗可避免发生肺水肿、降低ICU患者死亡率，缩短机械通气及ICU住院时间。目前以PiCCO指导容量管理和监测肺水在重症医学领域逐渐被作为公认的监测方法。但PiCCO也有其局限性，存在导管相关感染风险，且价格昂贵，同时其不能判断心功能情况，具有一定局限性。

近期有在剑突下使用经胸超声测量IVC直径，其直径和随呼吸的改变对于容量的判断可靠性更高，对容量复苏更具指导意义。下腔静脉是一个顺应性较好的大静脉，其直径与右心功能有很高的相关性，而且IVC直径测定不受容量丢失后动脉收缩代偿机制的影响，比依赖动脉系统的监测手段更能反映患者当前的血容量。Lyon等研究表明，有450 ml血液丢失时，伴有5 mm的下腔静脉直径缩短，下腔静脉直径可能用来评价血液丢失和临床治疗的反应。同时患者肺部超声提示存在彗尾征（又称B线），亦提示肺间质液体过多，多提示存在肺水肿。

该患者入院后一直通过超声监测下腔静脉宽度实施容量管控，在保证灌注同时，保证最少液体量，同时加大抗感染治疗，祛除原发病。治疗过程中患者曾出现喘息加重情况，超声提示下腔静脉明显增宽，肺部超声提示存在彗尾征，通过脱水处理患者病情好转，充分体现了通过超声判断容量的优越性，简单、快捷、经济、无创，是评估容量最有前途的床边检查之一。